Ambulance Coverage Dispute Over Medical Necessity and Regulatory Eligibility

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (la caisse) ayant refusé de prendre en charge, au titre du tiers payant, le transport d'un patient, le 9 juillet 2011, du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard à l'Hôpital Nord de Marseille, la société SOS ambulances (la société) a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que, pour accueillir celui-ci, le jugement énonce qu'aux termes de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations ; que la mention de transport urgent a été en l'espèce portée par le médecin du centre hospitalier sur la prescription médicale de transport ; que la caisse est en droit de vérifier le bien-fondé de la prise en charge au regard des dispositions applicables ; que toutefois la simple mention par le service médical de l'existence d'un rapprochement familial ne peut, en l'absence de tout autre élément, constituer la preuve du caractère médicalement non justifié du transport ;

Qu'en statuant ainsi, sans rechercher si le transport litigieux était au nombre des transports qui peuvent donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie en application du texte susvisé, le tribunal n'a pas donné de base légale ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 octobre 2012, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon ;

Condamne la société SOS ambulances aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS ambulances ; la condamne à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 800 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône

Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir condamné la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des BOUCHES-DU-RHONE à rembourser à la société SOS AMBULANCES la somme de 1.454,90 ¿ au titre de la prise en charge des frais de transport de l'enfant Ethan X... du Centre Hospitalier de BELFORT MONTBELIARD à l'Hôpital Nord de MARSEILLE et d'avoir condamné la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des BOUCHES DU RHONE à payer à la société SOS AMBULANCES la somme de 500 ¿ au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile ;

AUX MOTIFS QU' « Aux termes de l'article R 322-10-4 du Code de la Sécurité Sociale, la prise en charge des frais de transport est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations. En l'espèce la mention de transport urgent a été portée par le médecin du Centre Hospitalier sur la prescription médicale de transport. La Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des BOUCHES DU RHONE est certes en droit de vérifier le bien fondé de la prise en charge au regard des dispositions applicables. Toutefois la simple mention par le service médical de l'existence d'un rapprochement familial ne peut, en l'absence de tout autre élément, constituer la preuve du caractère médicalement non justifié du transport. Il sera donc fait droit à la demande de la société SOS AMBULANCES. La somme de 500 ¿ sera allouée au demandeur au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile » ;

ALORS DE PREMIERE PART QUE la prise en charge des frais de transport au titre de l'assurance maladie ne peut intervenir que dans les cas et selon les conditions limitativement énumérés par l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale ; qu'en ordonnant à la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des BOUCHES DU RHONE de procéder au remboursement des frais du transport en ambulance prescrit à l'enfant X... pour se rendre du Centre Hospitalier BELFORT-MONTBELIARD à l'hôpital Nord de MARSEILLE Hospitalier de FREJUS, sans avoir constaté que ce transport entrait dans un des cas limitativement énumérés par l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard de ce texte, ensemble les articles L 162-4-1, L 321-1, R 322-10-2 et R 322-10-6 du Code de la Sécurité Sociale ;

ALORS DE DEUXIEME PART QUE la prise en charge des frais de transport au titre de l'assurance maladie ne peut intervenir que dans les cas et selon les conditions limitativement énumérés par l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale ; que l'article R.322-10-4 du Code de la sécurité sociale dispense du respect de la procédure de l'entente préalable les transports qui en relèvent mais doivent être réalisés dans l'urgence ; que la mention de l'urgence susceptible de figurer sur la prescription médicale de transport ne peut en aucun cas conduire à une prise en charge par l'organisme social de transports qui ne sont pas prévus par l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale ; qu'aussi, à supposer que le Tribunal ait retenu, pour ordonner à la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des BOUCHES DU RHONE de procéder au remboursement des frais du transport en ambulance prescrit à l'enfant X... pour se rendre du centre Hospitalier BELFORT-MONTBELIARD à l'Hôpital Nord de MARSEILLE Hospitalier de FREJUS, « que le médecin qui avait établi la prescription médicale de transport avait fait mention de l'urgence sur sa prescription » le Tribunal a violé ensemble les articles R322-10 et R.322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;

ALORS DE TROISIEME PART QUE la prise en charge des frais de transport au titre de l'assurance maladie ne peut intervenir que dans les cas et selon les conditions limitativement énumérés par l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale ; qu'il appartient à la partie qui sollicite la prise en charge de tels frais d'établir que les conditions requises pour ce faire sont réunies ; qu'aussi en retenant, pour ordonner à la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des BOUCHES DU RHONE de procéder au remboursement des frais du transport en ambulance prescrit à l'enfant X... pour se rendre du centre Hospitalier BELFORT-MONTBELIARD à l'hôpital Nord de MARSEILLE Hospitalier de FREJUS, que « la simple mention par le service médical de l'existence d'un rapprochement familial ne peut, en l'absence de tout autre élément, constituer la preuve du caractère médicalement non justifié du transport, » le Tribunal a violé ensemble l'article 1315 du Code civil et l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale ;

ALORS DE QUATRIEME PART QUE la prise en charge des frais de transport au titre de l'assurance maladie ne peut intervenir que dans les cas et selon les conditions limitativement énumérés par l'article R 322-10 du Code de la Sécurité Sociale ; que s'il existe une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si le déplacement de l'assuré est intervenu pour un motif d'ordre thérapeutique, celle-ci ne peut être tranchée qu'après mise en oeuvre de l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, si le Tribunal estimait qu'il existait une difficulté d'ordre médical lui permettant de ne pas tenir compte de l'avis du service médical de la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des BOUCHES DU RHONE, il lui appartenait, pour trancher cette difficulté, d'ordonner une expertise technique ; que, faute de l'avoir fait, il a violé les articles L. 321-1, et R. 322-10 du Code de la sécurité sociale.