Health Insurance Fund Recovery of Undue Payment vs. Dental Surgeon

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le second moyen :

Vu les articles 1315 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction applicable au litige ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la caisse) a notifié, le 10 novembre 2010, à Mme X..., chirurgien-dentiste, un indu correspondant à des anomalies de tarification d'actes ; que celle-ci a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours contre cette décision ;

Attendu que, pour débouter la caisse de sa demande en restitution de l'indu, le jugement retient que le « tableau récapitulatif de propositions de répétition de l'indu » versé aux débats par la caisse est suffisant pour justifier de la régularité de la procédure de recouvrement mais ne permet pas de savoir les raisons pour lesquelles la cotation a été considérée comme non justifiée, aucun élément n'étant précisé quant à la nature de l'acte réellement effectué par le praticien, le contenu médical précis de la cotation retenue et les différences entre les deux ; qu'il est fait une simple référence à l'avis du médecin conseil ;

Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher, une fois établis la nature et le montant de l'indu par la caisse, si le praticien apportait des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendiquait et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle, le tribunal a privé sa décision de base légale ;

PAR CES MOTIFS sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre moyen du pourvoi :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 22 août 2012, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme Y... ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit novembre deux mille treize.

MOYENS ANNEXES au présent arrêt

Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône

PREMIER MOYEN DE CASSATION

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a infirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du RHONE du 10 novembre 2010 et a débouté cette dernière de sa demande en restitution de l'indu ;

AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect des règles de tarification ; qu'il incombe à l'organisme social d'établir le bien-fondé de sa demande de remboursement de l'indu ; qu'en l'espèce la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône verse au débat à l'appui de sa réclamation le « tableau récapitulatif de propositions de répétition de l'indu », portant le numéro de dossier, le numéro d'immatriculation de l'assuré, la date des actes, la localisation des actes, la cotation indiquée, la cotation acceptée, le type de griefs, la cotation indue et le montant indu, la colonne « type de griefs » renvoyant aux articles non respectés du Code de la santé publique et de la nomenclature générale des actes professionnels ; que ce tableau est suffisant pour répondre aux exigences de l'article R.133-9-1 du Code de sécurité publique quant à la régularité de la procédure, il ne permet pas au Tribunal de savoir les raisons pour lesquelles la cotation a été considérée comme non justifiée : aucun élément n'est précisé quant à la nature de l'acte réellement effectué par le praticien, le contenu médical précis de la cotation retenue et les différences entre les deux ; que la simple référence à l'avis du médecin-conseil, qui s'impose à la caisse mais non au Tribunal, ne permet pas d'apporter la preuve à la charge de l'organisme social ; qu'il convient en conséquence, et sans qu'il soit besoin d'examiner les autres motifs, d'infirmer la décision de rejet de la commission de recours amiable et de débouter la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de ses demandes » (jugement p. 3) ;

ALORS QUE, PREMIEREMENT, à partir du moment où ils constatent que la notification de l'indu et la mise en demeure, à raison des éléments qu'elles comportent, notamment en ce qui concerne les circonstances ayant permis d'identifier l'acte, la cotation revendiquée et acceptée par le praticien, le grief articulé, la cotation de l'indu et, par suite, le montant indu, ce qui est de nature à faire connaître, la cause, la nature et le montant de l'indu, les juges du fond ne peuvent décider que l'indu n'est pas établi sans s'expliquer, acte par acte, ou groupe d'actes par groupe d'actes, sur ces éléments ; qu'en statuant en sens contraire, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et de l'article R.133-9-1 du même code ;

ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, mis en présence des éléments rappelés à la première branche et dès lors qu'un avis a été émis par le médecin conseil, les juges du fond ne peuvent décider que l'indu n'est pas établi, motif pris de ce que l'avis du médecin conseil ne s'impose pas au juge, sans s'expliquer sur les éléments en cause et déterminer si ces éléments ne permettent pas de retenir l'indu ; que faute d'avoir procédé à cette recherche, les juges du fond ont de nouveau privé leur décision de base légale au regard des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, ensemble au regard des articles L. 315-1 et L. 315-2 du même code.

SECOND MOYEN DE CASSATION

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU' il a infirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du RHONE du 10 novembre 2010 et a débouté cette dernière de sa demande en restitution de l'indu ;

AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect des règles de tarification ; qu'il incombe à l'organisme social d'établir le bien-fondé de sa demande de remboursement de l'indu ; qu'en l'espèce la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône verse au débat à l'appui de sa réclamation le « tableau récapitulatif de propositions de répétition de l'indu », portant le numéro de dossier, le numéro d'immatriculation de l'assuré, la date des actes, la localisation des actes, la cotation indiquée, la cotation acceptée, le type de griefs, la cotation indue et le montant indu, la colonne « type de griefs » renvoyant aux articles non respectés du Code de la santé publique et de la nomenclature générale des actes professionnels ; que ce tableau est suffisant pour répondre aux exigences de l'article R.133-9-1 du Code de sécurité publique quant à la régularité de la procédure, il ne permet pas au Tribunal de savoir les raisons pour lesquelles la cotation a été considérée comme non justifiée : aucun élément n'est précisé quant à la nature de l'acte réellement effectué par le praticien, le contenu médical précis de la cotation retenue et les différences entre les deux ; que la simple référence à l'avis du médecin-conseil, qui s'impose à la caisse mais non au Tribunal, ne permet pas d'apporter la preuve à la charge de l'organisme social ; qu'il convient en conséquence, et sans qu'il soit besoin d'examiner les autres motifs, d'infirmer la décision de rejet de la commission de recours amiable et de débouter la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de ses demandes » (jugement p. 3) ;

ALORS QUE si la caisse, en cas de notification de l'indu, a la charge de prouver la nature et le montant de l'indu, c'est au praticien d'établir la qualification de l'acte au regard des règles de la tarification qu'il a retenues pour facturer sa prestation ; qu'en s'abstenant de faire cette distinction pour déterminer si la caisse établissait la nature et le montant de l'indu et si le praticien apportait des éléments pour établir la qualification revendiquée et contester la qualification retenue par la caisse, au terme du contrôle, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.