Health Insurance Reimbursement Rate Dispute Based on Practitioner Classification

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale et 2.1 de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels ;

Attendu, selon le premier de ces textes, que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins font l'objet de conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes ou par une convention nationale commune aux deux catégories de médecins, lesquelles déterminent, notamment, les conditions d'exercice de la médecine générale et de la médecine spécialisée ; que, selon le second, les consultations au cabinet du praticien et les visites au domicile du patient font l'objet, respectivement, des lettres-clé C et V et des lettres-clé Cs et Vs selon que le praticien est un omnipraticien ou un spécialiste ; que, pour l'application de ces dispositions, qui seules régissent la tarification et la prise en charge des soins par l'assurance maladie, le généraliste doit s'entendre du praticien qui exerce la médecine générale, et le spécialiste du praticien qui exerce, à titre exclusif, une spécialité déterminée ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que Mme X... a consulté, le 9 novembre 2007, M. Y..., médecin reconnu spécialiste en médecine générale par décision du conseil départemental de l'ordre des médecins de l'Eure ; que ce praticien ayant appliqué, pour la tarification de cet acte, la lettre-clé propre aux spécialistes, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure (la caisse) a refusé de rembourser à la patiente la somme versée en paiement de cette consultation ; que celle-ci a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ;

Attendu que, pour condamner la caisse au remboursement du coût de cette consultation selon le tarif applicable aux médecins spécialistes, le jugement retient que Mme X... n'a commis ni faute ni fraude de sorte que, l'irrégularité constatée ne lui étant pas imputable, la caisse ne pouvait pas décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais ;

Qu'en statuant ainsi, alors que cette circonstance n'est pas de nature à permettre d'imposer à la caisse la prise en charge des frais dépassant le tarif correspondant aux consultations de médecine générale dans les conditions prévues par la législation et la réglementation en vigueur, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 avril 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Eure ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rouen ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze février deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure.

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a décidé que la caisse devait procéder au remboursement des prestations sur la base des règles applicables aux médecins spécialistes ;

AUX MOTIFS QU' « qu'il résulte de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale que lorsque les caisses reçoivent les documents établis pour l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, elle vérifient que l'ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en charge est rempli, que les actes pratiqués ou les traitements prescrits n'excèdent pas les limites et indications prévues par les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, respectent les recommandations de bonne pratique cliniques et les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 et que les dépenses présentées au remboursement, y compris les dépassements d'honoraires, ne méconnaissent pas les engagements conventionnels ou le règlement arbitral, les engagements prévus dans les contrats souscrits en application des articles L. 162-12- 18, L. 162-12-20, L. 183 - 1-1 et les accords prévus à l'article L. 162-12-17 ; que l'article in fine dispose que "lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé dans "inobservation des règles prévues au présent article (..) Si l'irrégularité est imputable à l'assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais" ; qu'il faut en déduire que si l'irrégularité n'est pas imputable à l'assuré, la caisse ne peut pas décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais ; qu'en l'espèce, les assurés n'ont commis ni faute ni fraude, de l'aveu de l'ensemble des parties ; qu'en conséquence, la caisse doit leur rembourser la somme de ( ) correspondant aux prestations effectuées par le médecin en tant que spécialiste » ;

ALORS QUE, premièrement, les organismes de sécurité sociale ne sont tenus à remboursement pour autant qu'un texte le prévoit et sous les conditions et dans les limites prévues par les textes ; qu'en l'espèce, au regard des règles de la cotation, le médecin devait être regardé comme généraliste peu important qu'au regard des règles de l'Ordre, il ait été qualifié de spécialiste en médecine générale ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles L. 162-5 du code de la sécurité sociale et 2.1 de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels ;

ALORS QUE, deuxièmement, la circonstance qu'aucune faute, ni aucune fraude ne soit imputable à l'assuré est indifférente, dès lors que la prestation dont le remboursement est réclamé ne répond pas aux conditions requises par les textes gouvernant les rapports avec l'organisme de sécurité sociale ; qu'à cet égard, fondé sur un motif inopérant, le jugement doit être censuré pour violation de l'article 12 du code de procédure civile et des articles L. 162-5 du code de la sécurité sociale et 2.1 de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels.