Health Insurance Fund v. Insured Regarding Daily Allowance Eligibility

COUR D'APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88E

C. R. F.

5ème Chambre

ARRET No

RÉPUTÉ

CONTRADICTOIRE

DU 27 SEPTEMBRE 2012

R. G. No 11/ 02588

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE PONTOISE

C/

Niza X...

MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 30 Mai 2011 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PONTOISE

No RG : 09/ 01514

Copies exécutoires délivrées à :

Me Rachid MEZIANI

Copies certifiées conformes délivrées à :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE PONTOISE

Niza X...

le : REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LE VINGT SEPT SEPTEMBRE DEUX MILLE DOUZE,

La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE PONTOISE

Immeuble les Marjobets

2 rue des Chauffours

95017 PONTOISE CEDEX

représentée par Mme Nathalie B... en vertu d'un pouvoir général

APPELANTE

*

Madame Niza X...

...

95110 SANNOIS

représentée par Me Rachid MEZIANI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : K84 substitué par Me Alann GAUCHOT, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : K0084

INTIMÉE

*

MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE

58-62 rue Mouzaïa

75935 PARIS CEDEX 19

non représentée

PARTIE INTERVENANTE

Composition de la cour :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 Septembre 2012, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Jeanne MININI, Président,

Monsieur Hubert LIFFRAN, conseiller,

Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller,

Greffier, lors des débats : Madame Hélène AVON,

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE,

La caisse primaire d'assurance maladie de Pontoise a refusé de verser à Mme X... des indemnités journalières au titre d'un arrêt de travail prescrit le 4 mars 2008.

Sur contestation de Mme X..., le Dr Y... a été désigné d'un commun accord par le praticien traitant et le médecin conseil en vertu de l'article L141-1 du code de la sécurité sociale et a conclu que l'état de santé de Mme X... pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 4 mars 2008.

La commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de Pontoise a maintenu le refus de verser les indemnités journalières au titre de l'arrêt de travail prescrit le 4 mars 2008.

Par jugement du 30 mai 2011, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val d'Oise a, avant dire droit, ordonné une, nouvelle expertise et désigné Mme Le Dr Z... laquelle avait pour mission de dire si l'état de santé de Mme X... était consolidé au 4 mars 2008 et dans la négative, de dire à quelle date il pouvait être considéré comme stabilisé.

La caisse primaire d'assurance maladie de Pontoise a relevé appel de cette décision dans le délai requis et les parties ont été convoquées à l'audience du 7 septembre 2012 à laquelle la mission nationale de contrôle et d'audit des organismes de sécurité sociale n'a pas comparu.

Liminairement, Mme X... a soulevé le moyen tiré de l'irrecevabilité de l'appel interjeté par la caisse primaire, sur le fondement des articles 272, 544 et 545 du code de procédure civile.

La caisse primaire d'assurance maladie indique que, de jurisprudence constante, en matière de sécurité sociale et dans les rapports entre la caisse et l'assuré, l'expertise touche au fond du droit et que l'appel immédiat est possible ; que la mesure d'expertise ordonnée par le tribunal des affaires de sécurité sociale n'est pas une expertise judiciaire ; que le rapport du Dr Y... est motivé et documenté ; que les pièces produites par Mme X... ne justifiaient pas une nouvelle expertise, l'expertise réalisée par le Dr A... n'étant pas contradictoire ; que la mise en invalidité de 2ème catégorie en novembre 2009 n'est pas contraire à une date de consolidation antérieure.

La caisse primaire d'assurance maladie de Cergy Pontoise demande à la cour de dire n'y avoir lieu à nouvelle expertise et que l'état de santé de Mme X... était stabilisé au 4 mars 2008.

Mme X... répond que, subsidiairement et au vu du rapport établi par le DR A..., le jugement entrepris devrait être confirmé.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile, la cour renvoie, pour l'exposé des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées et soutenues oralement à l'audience du 07 septembre 2012.

MOTIFS DE LA DÉCISION,

a-sur la recevabilité de l'appel

Considérant qu'aux termes des articles 544 et 545 du code de procédure civile, les décisions avant dire droit ordonnant une mesure d'expertise ne sont pas susceptibles d'appel immédiat ; qu ‘ en vertu de l'article 272 du même code, seule une ordonnance du premier président de la cour d'appel, préalable à la déclaration d'appel, peut alors autoriser ce recours en cas de motif grave et légitime ;

Considérant qu'au cas présent le jugement entrepris a ordonné une nouvelle expertise technique dans les rapports entre la caisse et l'assurée aux fins d'établir la date de consolidation de l'état de santé de cette dernière conformément aux articles L 141-1 et R 141-1 du code la sécurité sociale ; qu'une telle décision touchant au fond du litige était susceptible d'appel immédiat ;

Qu'ainsi l'appel relevé par la caisse est recevable ;

b-le bien-fondé du recours

Considérant que le juge peut-à la demande de l'une des parties-ordonner une nouvelle mesure d'expertise s'il estime les conclusions de l'expertise imprécises ou ambiguës ; que Mme X... produit la note rédigée par le Dr A... le 23 juillet 2010- versée aux débats et que la caisse a discutée-qui fait état de l'absence d'examen ophtalmologique en dépit d'une aggravation des troubles de la vision apparus en 2007 et de la prescription d'un médicament antidépresseur incompatible avec l'absence de syndrome dépressif noté dans l'expertise contestée ; que le Dr Y... a suffisamment motivé ses conclusions en précisant que la prescription médicale versée datait d'un an (8 juin 2007) ; que les traitements n'avaient pas été modifiés depuis de longs mois ; qu'il n'y a pas de projet thérapeutique nouveau et que les données de l'examen clinique sont stables ; que le rapport d'expertise litigieux est clair et suffisamment motivé au regard d'éléments factuels connus ; qu'aucune nouvelle expertise n'est nécessaire ; que le jugement sera infirmé de ce chef ;

Considérant que les parties sont liées par les conclusions de l'expert ; qu'il est de l'intérêt d'une bonne administration de la justice de donner à l'affaire une solution définitive en application de l'article 568 du code de procédure civile ; qu'en vertu de l'article R341-8 discuté devant le premier juge, le pensionné d'invalidité ne peut plus prétendre aux indemnités journalières de l'assurance maladie qu'elle que soit la nature de l'affection entraînant l'arrêt de travail dès lors que son état a été considéré comme consolidé ; que l'état de santé de Mme X... étant stabilisé au 4 mars 2008, la caisse primaire d'assurance maladie a-à bon droit-refusé de verser à Mme X... les indemnités journalières au vu de l'arrêt de travail prescrit le 4 mars 2008 ;

PAR CES MOTIFS,

La Cour, statuant par mise à disposition au greffe, et par décision RÉPUTÉE CONTRADICTOIRE,

Dit recevable l'appel formé par la caisse primaire d'assurance maladie de Cergy Pontoise contre le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Cergy Pontoise du 30 mai 2011 ;

Infirme le jugement en ce qu'il a ordonné une nouvelle expertise et statuant à nouveau :

Déboute Mme X... de sa demande de nouvelle expertise ;

Et évoquant,

Confirme la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de Pontoise rejetant la demande de paiement d'indemnités journalières de Mme X... au titre de l'arrêt de travail prescrit le 4 mars 2008.

Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.

Signé par Madame Jeanne MININI, Président, et par Madame Céline FARDIN, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,