Physician Reimbursement for Non-Ionizing Angiography Billing

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle, 29 septembre 2010), rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de M. X..., médecin ophtalmologue, la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle (la caisse) a relevé des anomalies dans la tarification et la facturation de certains des actes pratiqués par ce dernier ; que la caisse l'ayant mis en demeure, le 5 mai 2008, de rembourser le montant de ces actes, M. X... a saisi une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que M. X... fait grief au jugement de le condamner à payer une certaine somme à la caisse, alors, selon le moyen :

1°/ que jusqu'au 12 mars 2009 (date d'entrée en vigueur de la décision du 5 mars 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie), par exception à la règle générale concernant l'association d'actes techniques, les actes de radiologie conventionnelle associés entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes de radiologie, pouvaient être associés et tarifés à taux plein ; que toujours jusqu'au 12 mars 2009, faute de définition précise qui n'a été fournie que par la décision du 5 mars 2009, aucun critère ne permettait d'exclure les angiographies des actes de radiographie conventionnelle ; qu'en condamnant le docteur X... à rembourser un indu constitué par la moitié du prix de différents actes effectués conjointement à un autre acte et facturés par lui à taux plein, le tribunal a violé l'article III-3 B de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

2°/ que la notion de radiation ionisante qui était visée par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) a disparu lors de l'adoption de la CCAM, applicable à compter du 31 mars 2005 ; qu'en se déterminant, pour exclure l'angiographie, avant l'entrée en vigueur de la décision du 5 mars 2009, des actes de radiographie conventionnelle, par rapport tant à la notion de radiation ionisante qu'à une classification, la NGAP, supprimée, le tribunal a derechef violé l'article III-3 B de la Classification commune des actes médicaux ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que, selon l'article III-3, B de la classification commune des actes médicaux résultant de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, dans sa rédaction applicable en l'espèce, la tarification doit être effectuée, en cas d'association de deux actes, sur la base du tarif plein pour l'acte dont le tarif, y compris les modificateurs, est le plus élevé, le second acte étant tarifé pour la moitié de sa valeur ; que, toutefois, les actes de radiologie conventionnelle, associés entre eux ou à un autre acte, peuvent être tarifés à taux plein, quel que soit le nombre d'actes de radiologie ; que les actes de radiologie conventionnelle doivent s'entendre, pour l'application de ces dispositions, des actes d'imagerie qui utilisent des radiations ionisantes ;

Et attendu qu'ayant rappelé exactement que les actes d'angiographie de l'oeil cotés EBQF002 et EBQF005 ne comportent pas le recours aux radiations ionisantes, le tribunal en a déduit à bon droit que M. X... ne pouvait pas coter ceux-ci à taux plein en cas d'association d'actes ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne M. X... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle la somme de 2 500 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt septembre deux mille douze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Fabiani et Luc-Thaler, avocat aux Conseils, pour M. X....

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir condamné Monsieur X... à payer à la CPAM de la Moselle la somme de 3.394,70 € outre intérêts légaux,

AUX MOTIFS qu'aux termes de l'article III-3B-1 de la CCAM, "l'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur" ; qu'aux termes de l'article III-3B-2 de la CCAM, "les actes de radiologie conventionnelle, y compris les suppléments autorisés avec ces actes et le guidage radiologique peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes de radiologie" ; Que le Dr. X... soutient que l'angiographie est un acte de radiologie conventionnelle qui, à ce titre, peut être facturé en totalité associé à un autre acte CCAM ; Que les actes de radiologie conventionnelle se définissent comme les actes de radiologie nécessitant l'usage de radiations ionisantes ; que tel n'est pas le cas des angiographies cotées EBQF005 et EBQF002 qui, avant l'entrée en vigueur de la CCAM, figuraient dans la première partie de la Nomenclature Générale des actes professionnels (NGAP) intitulée"nomenclature des actes médicaux n'utilisant pas les radiations ionisantes" et qui, lorsqu'elles étaient associées à un autre acte, étaient facturées dans des conditions identiques à celles mises en place par l'article III-3B-1 sus-visé ; que les actes d'angiographie n'ont pas changé de nature avec l'entrée en vigueur de la CCAM ; que leur association avec un autre acte obéit donc à la règle générale posée par l'article III-3B-1 ;

1) ALORS QUE jusqu'au 12 mars 2009 (date d'entrée en vigueur de la décision du 5 mars 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie), par exception à la règle générale concernant l'association d'actes techniques, les actes de radiologie conventionnelle associés entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes de radiologie, pouvaient être associés et tarifés à taux plein ; que toujours jusqu'au 12 mars 2009, faute de définition précise qui n'a été fournie que par la décision du 5 mars 2009, aucun critère ne permettait d'exclure les angiographies des actes de radiographie conventionnelle ; qu'en condamnant le docteur X... à rembourser un indû constitué par la moitié du prix de différents actes effectués conjointement à un autre acte et facturés par lui à taux plein, le tribunal a violé l'article III-3 B de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ensemble l'article L.133-4 du Code de la Sécurité sociale ;

2) ALORS QUE la notion de radiation ionisante qui était visée par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) a disparu lors de l'adoption de la CCAM, applicable à compter du 31 mars 2005 ; qu'en se déterminant, pour exclure l'angiographie, avant l'entrée en vigueur de la décision du 5 mars 2009, des actes de radiographie conventionnelle, par rapport tant à la notion de radiation ionisante qu'à une classification, la NGAP, supprimée, le tribunal a derechef violé l'article III-3 B de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ensemble l'article L.133-4 du Code de la Sécurité sociale