Insurance Reimbursement for Out-of-Town Physical Therapy

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa cinquième branche :

Vu les articles L. 141-1, L. 321-1, 2, L. 322-5, R. 142-24 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que M. X... a saisi une juridiction de sécurité sociale en contestation de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence (la caisse) lui refusant la prise en charge de frais de transport en véhicule personnel de son domicile, situé à Sisteron, jusqu'à Manosque pour effectuer des séances de kinésithérapie entre le 9 janvier et le 20 février 2009 ;

Attendu que pour condamner la caisse à rembourser la totalité des frais de transports exposés par l'assuré, le jugement retient que les lésions de M. X... nécessitent une rééducation vestibulaire, laquelle est très spécifique ; que tous les kinésithérapeutes ne sont pas formés pour la pratiquer ; que M. X... produit aux débats un questionnaire adressé à l'ensemble des praticiens de Sisteron, dont il ressort qu'aucun d'eux n'est apte à pratiquer cette forme de rééducation ; qu'ainsi, la structure de soins susceptible de procurer à M. X... les soins appropriés à son état la plus proche de son domicile se situe à Manosque chez M. Y..., kinésithérapeute ;

Qu'en statuant ainsi, le tribunal, qui a tranché une difficulté d'ordre médical, sans recourir à l'expertise médicale technique prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu, le 13 avril 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes de Haute-Provence ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un juin deux mille douze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence.

Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir infirmé la décision de la Commission de Recours Amiable et d'avoir condamné la CPAM des ALPES de HAUTE-PROVENCE à rembourser à Monsieur X... les frais des seize déplacements aller et retour qu'il avait effectués en voiture particulière entre le 9 janvier et le 20 février 2009 pour se rendre de son domicile de SISTERON au cabinet de Monsieur Y...à MANOSQUE, ce cabinet étant la structure de soins appropriés la plus proche de son domicile

AUX MOTIFS QUE Monsieur X... avait été victime d'un accident du travail le 20 février 1963 ; que son médecin traitant lui avait prescrit des séances de kinésithérapie vestibulaire et l'avait adressé au cabinet de Monsieur Y...à MANOSQUE, spécialiste de kinésithérapie vestibulaire ; que Monsieur X... produisait aux débats un questionnaire qu'il avait soumis à tous les kinésithérapeutes de SISTERON en leur demandant s'ils étaient équipés et formés pour pratiquer la rééducation vestibulaire ; que la totalité de ces praticiens avait répondu non à ce questionnaire ; qu'en effet bien qu'il n'existât pas de spécialité en kinésithérapie, la rééducation spécialisée vestibulaire nécessitait une formation particulière que tous les kinésithérapeutes n'avaient pas ; que dans ces conditions, la structure de soins appropriée la plus proche de son domicile ne pouvait se trouver à SISTERON où aucun kinésithérapeute n'était en mesure de le faire bénéficier de la rééducation prescrite ; que la structure de soins susceptible de lui apporter les soins appropriés à son état la plus proche de son domicile se trouvait bien à MANOSQUE et non à SISTERON ; que les conditions d'application de l'article R 322-10-1°- e) du Code de la sécurité sociale étaient réunies ; que s'il devait en être autrement, il en résulterait une inégalité flagrante entre les justiciables des grandes agglomérations et ceux des zones rurales qui ne pourraient bénéficier des soins appropriés dans la mesure où ils ne pourraient assumer l'intégralité de la charge financière des transports consécutifs à l'éloignement de la structure de soins ; qu'en ce qui concernait le défaut d'entente préalable, il y avait lieu de constater que le recours de Monsieur X... portait sur la décision de la Commission de Recours Amiable qui ne s'était nullement fondée sur cet argument pour confirmer la décision initiale ; que cette décision initiale de la caisse primaire d'assurance maladie n'invoquait pas non plus cet argument ; qu'il ne pouvait être invoqué pour la première fois devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale alors même que cela aurait pour effet de priver Monsieur X... du premiers recours devant la Commission de Recours Amiable ; qu'il y avait donc lieu d'accueillir le recours de Monsieur X..., de le déclarer bien fondé et d'infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable de la CPAM des ALPES de HAUTE-PROVENCE du 7 juillet 2009 ayant limité la prise en charge des frais de transport pour des séances de rééducation vestibulaire sur la base de la structure de soins appropriés la plus proche du domicile, soit SISTERON ; que l'intégralité des frais de transport engagés par Monsieur X... pour les soins de rééducation vestibulaire devaient être remboursés en intégralité sur le trajet de son domicile, SISTERON, à MANOSQUE, rétroactivement à compter de la demande d'entente préalable, soit 16 déplacements aller-retour entre le 9 janvier 2009 et le 20 février 2009, conformément aux dispositions de l'article R 322-10 du Code de la sécurité sociale, le cabinet de Monsieur Y...à MANOSQUE étant la structure de soins appropriée la plus proche de son domicile ;

ALORS DE PREMIERE PART QUE les défenses au fond sont recevables en tout état de cause ; qu'ayant constaté que les frais de transport litigieux relevaient des dispositions de l'article R 322-10-1°- e) du Code de la sécurité sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a refusé d'examiner le moyen tiré de l'absence de demande d'entente préalable auxquels ces frais étaient soumis s'agissant de frais de transport en série vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres, au motif que ce moyen n'avait pas été invoqué initialement par la caisse primaire d'assurance maladie et que la Commission de Recours Amiable ne s'était pas fondée sur cet argument, a violé les articles R 142-1, R 142-17 et R 142-18 du Code de la sécurité sociale et 72 du Code de procédure civile ;

ALORS DE DEUXIEME PART QU'il résulte des articles R 322-10-1°- e) et R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale que la prise en charge des frais de transport en série, d'un nombre au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres, est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, après avis du contrôle médical ; qu'ayant constaté que les frais de transport litigieux relevaient des dispositions de l'article R 322-10-1°- e) du Code de la sécurité sociale, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a dit que la caisse primaire d'assurance maladie devait les prendre en charge rétroactivement à compter de la demande d'entente préalable sans s'expliquer sur l'absence de respect de la formalité d'entente préalable invoquée par l'exposante, a privé sa décision de base légale au regard des articles R 322-10-1°- e) et R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;

ALORS DE TROISIEME PART QUE le juge doit statuer dans les limites du litige fixées par les prétentions respectives des parties ; que l'exposante ayant invoqué le défaut de demande d'entente préalable formée par Monsieur X... et ce dernier n'ayant pas prétendu avoir formé une telle demande, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a condamné la CPAM des ALPES de HAUTE-PROVENCE à prendre en charge les frais de transport litigieux à compter de la demande d'entente préalable, a violé les articles 4 et 5 du Code de procédure civile ;

ALORS DE QUATRIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE le diplôme de kinésithérapie couvrant tous les actes professionnels que les masseurs kinésithérapeutes sont autorisés à pratiquer y compris la rééducation des troubles de l'équilibre, et ne connaissant aucune spécialisation, tout masseur kinésithérapeute diplômé est habilité à dispenser l'intégralité des actes professionnels couverts par son diplôme ; qu'en énonçant, pour condamner la CPAM des ALPES de HAUTEPROVENCE à prendre en charge l'intégralité des frais de transport exposés par Monsieur X... pour se rendre de son domicile de SISTERON au cabinet de Monsieur Y...à MANOSQUE, que s'il n'existait pas de spécialité en kinésithérapie, la rééducation vestibulaire nécessitait une formation particulière que tous les kinésithérapeutes ne possédaient pas et que la structure de soins appropriée la plus proche ne pouvait se situer à SISTERON où aucun masseur kinésithérapeute n'était en mesure de lui dispenser la rééducation prescrite, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L 4321-2 et R 4321-5 du Code de la santé publique et L 322-5 et R 322-10-5 du Code de la sécurité sociale ;

ALORS DE CINQUIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE constitue une difficulté d'ordre médical relative à l'état de la victime qui ne peut être tranchée sans que soit mise en oeuvre au préalable la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L 141-1 du Code de la sécurité sociale le point de savoir quel est le cabinet de kinésithérapie le plus proche où l'assuré peut recevoir les soins appropriés à son état ; qu'en jugeant que Monsieur Y...dont le cabinet était situé à MANOSQUE était le seul masseur kinésithérapeute susceptible de prodiguer à Monsieur X... les soins de rééducation vestibulaire prescrits et qu'en conséquence il s'agissait de la structure de soins appropriée la plus proche du domicile de SISTERON de Monsieur X..., le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a tranché la difficulté d'ordre médical dont dépendait la solution du litige sans avoir, au préalable, mis en oeuvre la procédure d'expertise médicale technique et a violé les articles L 141-1, L 322-5, R 142-24 et R 322-10-5 du Code de la sécurité sociale.