Superior Court Overturns Social Security Ruling on Transportation Costs Due to Lack of Formal Medical Expertise

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte de ce texte que les constatations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle, et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par les articles R. 141-1 et suivants du même code ;

Attendu selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort, que Mme

X...

a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours à l'encontre de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne (la caisse) lui refusant la prise en charge de frais de transport de la Clinique Saint-Gatien de Tours au Centre de Pouligny Notre-Dame sur prescription médicale du 2 mars 2009 ; Attendu que pour accueillir cette demande, le jugement retient que Mme X...

, qui était hospitalisée à la Clinique Saint-Gatien de Tours, souhaitait, ainsi que son médecin lui avait prescrit, continuer ses soins au Centre de Pouligny Notre-Dame ; que les soins consistaient en une rééducation et un traitement pour le surpoids qui, de par leur nature particulière, n'étaient pas envisageables dans un centre de rééducation ordinaire ;

Qu'en statuant ainsi, le tribunal, qui a tranché une contestation d'ordre médical, a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 1er juin 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Poitiers ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort ;

Condamne Mme

X...

aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept juillet deux mille onze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par Me

Foussard

, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Vienne

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a annulé la décision de la commission de recours amiable du 14 mai 2009 et décidé que la CPAM DE LA VIENNE doit prendre en charge le transport de Madame

X...

;

AUX MOTIFS QUE « l'article R.322-10 du Code de la sécurité social réglemente la prise en charge des frais de transport et l'article R.322-10-5 du Code de la sécurité sociale limite le remboursement à la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de sons prescrite appropriée la plus proche ; qu'en l'espèce, Madame

X...

était hospitalisée à la Clinique St Gatien à TOURS et souhaitait, ainsi que son médecin l'avait prescrit, continuer ses soins au Centre de POULIGNY NOTRE DAME ; que les soins qui consistaient en une rééducation et un traitement pour le surpoids, de par leur nature particulière, n'étaient pas envisageables dans un centre de rééducation ordinaire ; que le Docteur

Z...

dans son certificat du 2 mars 2009 fait état de ce double traitement qui explique le choix de cet établissement particulier ; qu'en conséquence, au vu de ces éléments, il y a lieu d'annuler la décision de la Commission de recours amiable et de condamner la CPAM DE LA VIENNE à prendre en charge les frais de transport de Madame

X...

entre la Clinique St GATIN de TOURS et le Centre de POULIGNY NOTRE DAME » ;

ALORS QU'en cas de contestation d'ordre médical, le juge, qui ne peut trancher lui-même la contestation, doit mettre en oeuvre une expertise au sens de l'article L.141-1 du Code de la sécurité social ; qu'en statuant eux-mêmes sur le point de savoir si, eu égard à l'état de l'assurée, l'établissement de POULIGNY NOTRE DAME était l'établissement le plus proche permettant de prodiguer des soins appropriés, les juges du fond, qui ont tranché une contestation d'ordre médical, ont violé les articles L.141-1 et L.141-2, R.141-1 à R.141-8, R.322-10 et R.322-10-5 du Code de la sécurité sociale.