Social Security Fund v. Insured Person (Prior Agreement Procedure)

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier, 15 juin 2009), rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier (la caisse), après avoir pris en charge les frais liés à l'intervention subie le 26 juin 2007 par Mme X..., a réclamé à cette dernière le remboursement d'une certaine somme au titre de ces frais au motif que la procédure d'accord préalable n'avait pas été respectée ; que la caisse a saisi une juridiction de la sécurité sociale d'une demande de condamnation de l'assurée ;

Attendu que Mme X... fait grief au jugement de la condamner à payer à la caisse la somme de 1 439,21 euros, alors, selon le moyen :

1°/ qu'il appartient à la caisse, agissant en répétition de l'indu, de prouver qu'elle a procédé au remboursement litigieux sans que la procédure d'entente préalable ait été respectée ; qu'en l'espèce, le tribunal ne pouvait condamner Mme X... à rembourser les prestations versées en se bornant à relever que la demande d'entente préalable avait été réceptionnée par le service médical de la caisse le 20 juin 2007 et l'intervention réalisée le 26 juin 2007, c'est-à-dire avant l'expiration du délai de quinze jours dans lequel devait intervenir la décision de l'organisme social, sans rechercher au préalable si le point de départ de ce délai n'était pas le 8 juin 2007, date à laquelle le médecin avait établi la demande d'entente préalable ; que dès lors en se déterminant par rapport à la seule date de réception de la demande, le tribunal n'a pas légalement justifié sa décision au regard des articles 1376 du code civil, L. 321-1 du code de la sécurité sociale et I-4 de la classification commune des actes médicaux ;

2°/ que le tribunal ne pouvait condamner Mme X... à rembourser à la caisse la somme de 1 439,21 euros sans répondre à son moyen formulé à l'audience, selon lequel elle avait, un an avant l'intervention chirurgicale qu'elle devait subir, fait une première demande d'entente préalable, obtenu l'accord de l'organisme social, mais qu'elle s'était trouvée contrainte de reporter cette opération en raison de ce que s'occupant d'une personne handicapée elle n'avait trouvé personne pour la remplacer ; que dès lors le jugement est entaché d'une violation de l'article 455 du code de procédure civile ;

Mais attendu qu'il ne résulte pas du jugement que Mme X... ait soutenu avoir envoyé sa demande d'accord préalable au moins quinze jours avant le 26 juin, date de l'intervention ;

Et attendu que Mme X... ne justifie pas avoir versé aux débats de pièce établissant qu'elle aurait bénéficié d'un accord préalable un an avant l'intervention litigieuse, de sorte que le moyen prétendument laissé sans réponse, ne constituait qu'un simple argument, auquel le tribunal n'avait pas à répondre ;

D'où il suit que le moyen, nouveau, mélangé de fait et de droit, et comme tel irrecevable en sa première branche, n'est pas fondé en sa seconde ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze mai deux mille onze.MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par Me Rouvière, avocat aux Conseils pour Mme X...

Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir condamné Mme Corinne X... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier la somme de 1 439,21 euros.

AUX MOTIFS QU'AUX termes des dispositions de l'article 1376 du Code civil, « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s'oblige à le restituer à celui de qui il l'a indûment perçu » ; que la bonne foi ne fait pas obstacle à la répétition ; qu'au vu des dispositions de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale et de l'article I-4 de la Classification commune des actes médicaux ,il résulte qu'un acte soumis à entente préalable, dispensé avant l'accord de la caisse d'assurance maladie, ne peut être pris en charge par celle–ci que si la mention de l'urgence est portée sur la demande d'entente par le praticien ; qu' en l'espèce, il est constant que la prise en charge par l'assurance maladie de l'intervention chirurgicale cotée QEPA 001 subie par Madame Corinne X... était subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'il n'est pas contesté que la demande d'entente préalable a été réceptionnée le 20 juin 2007 par le service médical de la caisse et que l'intervention a été réalisée le 26 juin 2007, c'est-à-dire avant l'expiration du délai de quinze jours dans lequel devait intervenir la décision de l'organisme de sécurité sociale ; qu'il s'ensuit que cet acte ne pouvait être pris en charge par l'assurance maladie et que c'est de manière indue que la Caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier a remboursé la somme de 1 439,21 €, correspondant aux frais de séjour et aux différents actes et consultations en rapport avec cette intervention ; que Madame Corinne X... sera donc condamnée à verser de la Caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier la somme de 1 439,21 €.

1°/ ALORS QU'IL appartient à la Caisse, agissant en répétition de l'indu, de prouver qu'elle a procédé au remboursement litigieux sans que la procédure d'entente préalable ait été respectée ; qu'en l'espèce, le Tribunal ne pouvait condamner Madame X... à rembourser les prestations versées en se bornant à relever que la demande d'entente préalable avait été réceptionné par la service médical de la Caisse le 20 juin 2007 et l'intervention réalisée le 26 juin 2007, c'est-à-dire avant l'expiration du délai de quinze jours dans lequel devait intervenir la décision de l'organisme social, sans rechercher au préalable si le point de départ de ce délai n'était pas le 8 juin 2007, date à laquelle le médecin avait établi la demande d'entente préalable ; que dès lors en se déterminant par rapport à la seule date de réception de la demande, le Tribunal n'a pas légalement justifié sa décision au regard des articles 1376 du Code civil, L 321-1 du Code de la Sécurité sociale et I-4 de la Classification commune des actes médicaux ;

2°/ ALORS QU'EN toute hypothèse, le Tribunal ne pouvait condamner Madame X... à rembourser à la CPAM de Montpellier la somme de 1 439,21 € sans répondre à son moyen formulé à l'audience, selon lequel elle avait, un an avant l'intervention chirurgicale qu'elle devait subir, fait une première demande d'entente préalable, obtenu l'accord de l'organisme social, mais qu'elle s'était trouvée contrainte de reporter cette opération en raison de ce que s'occupant d'une personne handicapée elle n'avait trouvé personne pour la remplacer ; que dès lors le jugement est entaché d'une violation de l'article 455 du Code de procédure civile.