Insurer Reimbursement Obligation and Tacit Approval Presumption in Sanitary Transport

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles R. 322-10, R. 322-10-2, R. 322-10-4, alinéa 1er, et R. 322-10-4, alinéa 3, du code de la sécurité sociale ;

Attendu que, selon les trois premiers de ces textes, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'en application du dernier, l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que M. X..., exerçant la profession de chauffeur de taxi à Bourg Saint-Andéol, a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours à l'encontre de la décision de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (la caisse) lui refusant le remboursement de frais engagés à l'occasion de cinq transports en taxi effectués pour M. Y... de son domicile à Rochemaure au CHU de Nîmes pour une période du 27 novembre 2008 au 7 janvier 2009 ;

Attendu que, pour accueillir ce recours, le jugement retient que

la demande d'accord préalable a été établie le 14 novembre 2008 dès la première consultation et transmise le même jour ; que la caisse, qui ne conteste pas la réception de cette demande, n'a pas notifié de réponse dans le délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande et que cette absence de réponse vaut accord préalable ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la demande d'accord préalable doit être adressée dans un délai de quinze jours avant la date du transport, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 18 janvier 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Privas ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept mars deux mille onze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par Me Spinosi, avocat aux Conseils pour la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières.

Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir dit que la CAMIEG devait procéder au remboursement des frais de transports effectués par Monsieur X... au profit de Monsieur Y..., selon la facture du 7 janvier 2009 émise à hauteur de 1. 183, 54 euros ;

Aux motifs que « Sur la demande de remboursement des frais de transports d'Alain Y... de Rochemaure au Centre hospitalier universitaire de Nîmes, transports prescrits par le docteur Catherine B...et sur la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable, il faut retenir :

- Que la demande d'accord préalable a été établie le 14 novembre 2008, dès la première consultation et transmise le même jour ;

- Que la caisse ne conteste pas la réception de la demande ;

- Que la caisse n'a pas notifié de réponse dans le délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande ;

- Que la facture des frais de transport a été transmise le 7 janvier 2009 ;

- Que le rejet de la demande a été notifié le 21 janvier 2009, soit plus de deux mois après l'expédition de la demande ;

- Qu'en l'état du dossier soumis à la juridiction, il ne paraît pas que le contrôle médical se soit prononcé sur la nécessité d'un tel transport vers un centre de la douleur ;

- Qu'il convient de constater, à la lecture de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale que l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ;

Que ayant tels égards pour toute autre considération, le Tribunal est en mesure de statuer et de déclarer Christian X... recevable et fondé en son recours pour avoir bénéficié de l'accord préalable de prise en charge des frais de transport » (jugement p. 2 et 3) ;

Alors que, d'autre part, la demande d'accord préalable de prise en charge des frais de transport sanitaire exposés sur une distance excédant 150 kilomètres doit impérativement être adressée à l'organisme social quinze jours avant le premier transport ; que le non-respect de ce délai de quinze jours est sanctionné par l'absence de prise en charge des frais de transport sanitaire ; qu'en tenant toutefois pour indifférent le non-respect du délai de quinze jours par l'assuré qui n'a transmis sa demande d'accord préalable que le jour même de son premier transport sanitaire, le Tribunal a violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

Alors que, d'autre part, la naissance d'un accord tacite de prise en charge des frais de transport sanitaire suppose que l'assuré ait formé sa demande d'accord préalable quinze jours avant le premier transport afin de permettre notamment au contrôle médical de vérifier que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance inférieure à 150 kilomètres ; qu'en retenant cependant que l'absence de réponse de la CAMIEG à l'expiration du délai de 15 jours valait accord tacite de prise en charge des frais de transport, quand un tel accord n'avait pourtant pas pu naître, faute pour l'assuré d'avoir adressé à l'organisme social sa demande quinze jours avant le premier transport, le Tribunal a violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

Alors que, subsidiairement, à supposer même qu'un accord tacite ait pu naître à l'expiration du délai de 15 jours, soit le 29 novembre 2009, il ne pouvait concerner que les frais de transports engagés à compter de cette date ; qu'il appartenait ainsi au Tribunal de vérifier que les frais de transport facturés par Monsieur X... à hauteur de 1. 183, 54 euros correspondaient bien aux transports sanitaires réalisés à compter du 29 novembre 2008 ; qu'en se contentant cependant de condamner la CAMIEG à prendre en charge la facture émise par Monsieur X... à hauteur de 1. 183, 54 euros, le Tribunal a entaché sa décision d'un manque de base légale au regard de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.