Care Supervisor Convicted for Unlocked Medication Cabinet Leading to Fatal Allergic Reaction

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, en son audience publique, tenue au Palais de Justice, à PARIS, le vingt et un mars mil neuf cent quatre vingt neuf, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire RACT-MADOUX, les observations de Me FOUSSARD, avocat en la Cour, et les conclusions de M. l'avocat général ROBERT ; Statuant sur le pourvoi formé par :

- X... Claudine,

contre l'arrêt de la cour d'appel de VERSAILLES, 7ème chambre, en date du 23 février 1988, qui, pour homicide involontaire, l'a condamnée à trois mois d'emprisonnement avec sursis et s'est déclarée incompétente pour se prononcer sur les intérêts civils ; Vu le mémoire produit ; Sur le moyen unique de cassation, pris de la violation des articles 319 du Code pénal, L. 473 du Code de la santé publique, de l'arrêté du 18 janvier 1949, des articles 591 et 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs ; "en ce que l'arrêt attaqué a déclaré Claudine X..., surveillante de soins, coupable d'homicide involontaire ; "aux motifs que l'armoire où était déposée la baralgine n'était pas fermée à clé ; qu'elle était astreinte, détentrice de droit de la clé fermant l'armoire, à vérifier dans quelles conditions les prélèvements de médicaments étaient effectués ; qu'elle a par négligence favorisé la réaction allergique qui a été à l'origine du décès ; "alors que la seule circonstance que la surveillante de service détienne la clé de l'armoire à pharmacie, aux termes de l'article 3 de l'arrêté du 18 janvier 1949, ne lui confère pas le pouvoir de contrôler le bien-fondé des demandes de médicaments formées par les infirmières, eu égard aux actes que celles-ci sont habilitées à pratiquer ; d'où il suit qu'en statuant comme elle l'a fait, alors que, si même l'armoire à pharmacie avait été fermée à clé, Mme X... n'aurait pas pu refuser la baralgine que l'infirmière avait décidé d'appliquer, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés" ;

Attendu qu'il résulte des énonciations de l'arrêt attaqué que Gaston Y..., opéré le matin de la vésicule biliaire, est décédé le soir même après avoir reçu d'une infirmière, malgré la contre-indication d'une allergie à la baralgine, mentionnée sur la feuille de l'anesthésiste placée dans le bureau des infirmières, des injections de ce médicament inscrit au tableau A, alors qu'il n'avait fait l'objet d'aucune prescription médicale ; Attendu que pour retenir la culpabilité de Claudine X..., surveillante de soins, du chef d'homicide involontaire, la cour d'appel énonce que la baralgine provenait d'une armoire à pharmacie installée dans le bureau de la surveillante, mais que cette armoire, contrairement aux prescriptions de l'arrêté du ministre de la santé publique du 18 janvier 1949, n'était pas fermée à clé et que les médicaments des tableaux A et C n'étaient pas classés séparément ; qu'il appartenait à la détentrice de droit de la clé de l'armoire de vérifier les prélèvements des médicaments sur prescription d'une personne habilitée et, à plus forte raison, sous réserve des contre-indications explicitement formulées ; que l'absence d'un tel contrôle à l'égard d'une infirmière dont la demanderesse avait d'ailleurs sollicité la mutation pour plusieurs fautes professionnelles antérieures, a favorisé la réaction allergique qui a provoqué la mort du malade ;

Attendu qu'en l'état de ces constatations et énonciations, la cour d'appel, loin d'encourir le grief allégué au moyen, a caractérisé le manquement à l'arrêté du 18 janvier 1949 qui fixe l'étendue des obligations de la surveillante de service au regard des médicaments inscrits aux tableaux A et C, et a ainsi justifié sa décision ; Que le moyen ne saurait dès lors être accueilli ; Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ; REJETTE le pourvoi ; Ainsi jugé et prononcé par la Cour de Cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ;

Où étaient présents :

M. Bonneau conseiller le plus ancien faisant fonctions de président en remplacement du président empêché, Mme Ract-Madoux conseiller référendaire rapporteur, MM. Morelli, de Bouillane de Lacoste, Jean Simon, Blin conseillers de la chambre, MM. Louise, Maron conseillers référendaires, M. Robert avocat général, Mme Mazard greffier de chambre ; En foi de quoi, le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre