Insured Denied Cross-Border Transsexualism Surgery Access; Expert Assessment Required for Coverage Determination.
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual residing in the country, approved for coverage regarding a transsexualism syndrome, was denied authorization by the primary health insurance fund to undergo surgery in another European country, leading to an appeal. The lower court upheld the denial, reasoning that the treating physician's unfavorable opinion indicated the procedure was available domestically within the normal timeframe without significant vital prognosis risks, and thus the court could not substitute its judgment via an expert evaluation. However, the high court quashed this decision, holding that determining whether the appropriate medical care for the insured's condition was accessible in the nation within the established regulatory timeframe required a technical expert assessment, necessitating the referral of the matter to a different appellate court.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL. 141-1, R. 142-24, R. 332-2, article 700 du nouveau code de procédure civile, article 37 de la loi du 10 juillet 1991; Insured Denied Cross-Border Transsexualism Surgery Access; Expert Assessment Required for Coverage Determination: The lower court upheld the denial, reasoning that the treating physician's unfavorable opinion indicated the procedure was available domestically within the normal timeframe without significant vital prognosis risks, and thus the court could not substitute its judgment via an expert evaluation. However, the high court quashed this decision, holding that determining whether the appropriate medical care for the insured's condition was accessible in the nation within the established regulatory timeframe required a technical expert assessment, necessitating the referral of the matter to a different appellate court.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the preliminary reasoning section, and its violation formed the basis for the cassation of the lower court's decision regarding access to care.
Cited in the preliminary reasoning section, and its violation formed the basis for the cassation of the lower court's decision regarding access to care.
Cited in the preliminary reasoning section, and its violation formed the basis for the cassation of the lower court's decision regarding access to care.
Applied in the final orders to reject a claim for costs.
Applied in the final orders to determine the legal basis for awarding costs to the lawyer.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 141-1, R. 142-24 et R. 332-2 du code de la sécurité sociale ce dernier dans sa rédaction alors applicable ;
Attendu que prise en charge au titre d'un syndrome de transsexualisme, Mme X..., assurée sociale résidant en France s'est vu refuser le 13 janvier 2002 par la caisse primaire d'assurance maladie, l'autorisation de subir en Belgique une intervention chirurgicale ;
Attendu que pour débouter cette assurée de son recours, les juges du fond ont retenu que selon l'avis défavorable du médecin conseil, l'intervention litigieuse pouvait être pratiquée en France dans le délai normalement nécessaire, sans risque important quant au pronostic vital, et que la juridiction de la sécurité sociale ne pouvait par le biais d'une expertise substituer son appréciation à celle de ce praticien ;
Attendu, cependant, que s'agissant d'une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, la question de savoir si Mme X... pouvait, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable du syndrome dont elle souffrait, recevoir en France, dans le délai normalement nécessaire prévu par l'article 22, paragraphe 2 alinéa 2 du règlement 1408/71 CE du 14 juin 1971, les soins appropriés à son état, ne pouvait être tranchée qu'après la mise en oeuvre d'une expertise technique ;
D'où il suit qu'en statuant comme elle l'a fait, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 25 mai 2005, entre les parties, par la cour d'appel de Rennes ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Angers ;
Condamne la CPAM du Sud-Finistère aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM du Sud-Finistère ; la condamne à payer, au vu de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991, à la SCP Copper-Royer la somme de 2 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-cinq avril deux mille sept.