Health Insurance Fund Coverage Decision Validity
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerned an employer's challenge to a primary health insurance fund's decision to cover an employee's illness as an occupational disease, arguing the decision was based on an arthroscanner report not included in the administrative file provided to the employer. The court upheld the lower court's decision, reasoning that since the medical review service only discovered the existence of the arthroscanner report during the judicial proceedings, the administrative file available to the employer contained all documents the fund possessed at the time of its decision, thereby satisfying the procedural requirements and rendering the coverage decision opposable to the employer.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 461-5 du code de la sécurité sociale, article R 441-11 du code de la sécurité sociale, article R 441-11, article 700 du nouveau code de procédure civile; Health Insurance Fund Coverage Decision Validity: The court upheld the lower court's decision, reasoning that since the medical review service only discovered the existence of the arthroscanner report during the judicial proceedings, the administrative file available to the employer contained all documents the fund possessed at the time of its decision, thereby satisfying the procedural requirements and rendering the coverage decision opposable to the employer.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited implicitly by the Court of Cassation's affirmation that the lower court correctly concluded the Caisse respected the obligations placed upon it by this article.
Cited in the dispositive to reject the appellant's claim for costs under this provision.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Grenoble, 8 décembre 2005) et les productions, que la caisse primaire d'assurance maladie (la caisse) a pris en charge au titre de la législation professionnelle la maladie déclarée le 28 mai 2001 au titre du tableau 57 A par M. X..., salarié de la société Transports Fouvet et Mercier (la société) depuis le 19 juillet 1992 en qualité de conducteur de poids lourds ;
Attendu que la société fait grief à l'arrêt de déclarer justifiée la décision de prise en charge de la maladie et de la lui déclarer opposable, alors, selon le moyen :
1 / qu' en vertu des articles R 441-10 et R 441-13 du code de la sécurité sociale la décision de prise en charge ne peut être fondée que sur le dossier constitué par la caisse et qu'en rejetant la contestation formulée par l'employeur en se fondant sur un "compte-rendu d'arthroscanner" antérieur à la déclaration de maladie professionnelle et étranger au dossier constitué par la caisse en vue de la prise en charge de la maladie au titre du tableau n° 57, l'arrêt attaqué a violé l'article L. 461-5 du code de la sécurité sociale, ainsi que les textes susvisés ;
2 / que, n'étant pas contesté que le "compte-rendu d'arthroscanner" du 22 septembre 2000 constituait une pièce nouvelle produite seulement dans le cadre du débat judiciaire, l'arrêt attaqué viole l'article R 441-11 du code de la sécurité sociale, en refusant de sanctionner par l'inopposabilité la méconnaissance du contradictoire résultant du défaut d'information de l'employeur sur l'existence de cette constatation médicale lors de l'instruction effectuée par la caisse ;
Mais attendu que, ayant constaté que le service du contrôle médical n'avait révélé l'existence du compte-rendu d'arthroscanner qu'au cours de la procédure judiciaire, ce dont il résultait que le dossier dont l'employeur avait pu prendre connaissance contenait l'ensemble des documents dont disposait la caisse pour prendre sa décision, la cour d'appel en a exactement déduit que celle-ci avait respecté les obligations mises à sa charge par l'article R 441-11 et que la décision de prise en charge était opposable à la société ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Transports Fouvet et Mercier aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette la demande de la société Transports Fouvet et Mercier ; la condamne à payer à la CPAM de Grenoble la somme de 2 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze février deux mille sept.