Insured Refusal to Attend Expert Medical Examination Justifies Benefit Suspension

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Riom, 29 novembre 2005), que Mme X... qui percevait des indemnités journalières depuis le 6 juillet 2001, au titre d'un arrêt de travail pour affection de longue durée, a, le 2 janvier 2002, fait l'objet d'un examen spécial conjointement par son médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), lequel a, le 28 janvier 2002, estimé l'arrêt de travail médicalement justifié ; que, le 18 juin 2002, le médecin-conseil, chef de service par intérim du service médical, a informé Mme X... qu'il entendait recueillir l'avis d'un "sapiteur" ; que l'intéressée n'ayant pas déféré aux convocations de ce dernier, la CPAM a suspendu le versement de ses indemnités journalières à compter du 12 juillet 2002 ;

Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt d'avoir rejeté son recours, alors, selon le moyen :

1 / que seul, le praticien-conseil est habilité à se prononcer sur le point de savoir si l'arrêt de travail d'un assuré, atteint d'une affection de longue durée, est médicalement justifié et son avis s'impose à la caisse; que, dès lors, en l'espèce, il incombait au docteur Y..., médecin-conseil en charge du dossier de Mme X..., qui était atteinte d'une affection de longue durée, de se prononcer sur le caractère médicalement justifié de l'arrêt de travail de cette dernière, ce qu'il a d'ailleurs fait le 28 janvier 2002 en estimant que son arrêt de travail était médicalement justifié ; qu'en estimant pourtant que la caisse était en droit de solliciter l'avis d'un sapiteur, le docteur Z..., sur le caractère médicalement justifié de l'arrêt de travail de Mme X... - décision dont Mme X... a été informée le 18 janvier 2002

- et de suspendre le versement de ses indemnités journalières en l'état de son refus de se rendre aux convocations de ce médecin hospitalier, la cour d'appel a violé les articles L.315-1 et L.324-1 du code de la sécurité sociale ;

2 / qu'en l'absence de divergence entre le médecin traitant et le médecin-conseil sur le caractère médicalement justifié d'un arrêt de travail d'un assuré, atteint d'une affection de longue durée, la caisse ne peut demander l'avis d'un sapiteur ; qu'en décidant le contraire, pour estimer que la caisse était en droit de suspendre le versement des indemnités journalières de Mme X..., compte tenu de son refus de se rendre aux convocations du médecin sapiteur, la cour d'appel a violé les articles L.315-1 et L.324-1 du code de la sécurité sociale ;

Mais attendu, d'une part, que l'article L. 324-1, 1 et 2 , fait obligation aux bénéficiaires d'indemnités journalières de l'assurance maladie de se soumettre, outre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil, aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

Et attendu, d'autre part, que les services locaux du contrôle médical sont placés auprès des caisses régionales et primaires d'assurance maladie, sous l'autorité exercée respectivement par un médecin-conseil régional et un médecin-conseil chef de service, dans le cadre de l'établissement public national à caractère administratif, lui-même assujetti au contrôle des autorités compétentes de l'Etat, que constitue la caisse nationale de l'assurance maladie, qui les nomme, réglemente et contrôle leur activité ;

D'où il suit qu'en retenant que Mme X... devait se soumettre à l'avis d'un sapiteur et que le médecin-conseil chef de service du service médical du Puy-de-Dôme avait qualité pour demander cet avis, la cour d'appel a légalement justifié sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette les demandes ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-deux février deux mille sept.