Health Insurance Fund v. Physician Regarding Billing Code Applicability
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA specialist physician was required by the health insurance fund to reimburse fees collected under a specific billing code (C2) for consultations conducted in 2000, as the fund contended a different code (CS) was applicable. The physician appealed, arguing that the C2 code was appropriate because the consultations were performed at the request of a referring physician and did not involve continuous care, as the responsibility for monitoring prescriptions remained with the referring doctor. The Supreme Court upheld the lower court's decision against the physician, reasoning that the trial court, having assessed the factual evidence, correctly determined that the services rendered constituted "continuous care" as defined by the relevant professional nomenclature, noting that regional health agreements cannot override the established billing rules.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L. 133-4 du code de la sécurité sociale, Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, Condamne Mme X... aux dépens; Health Insurance Fund v. Physician Regarding Billing Code Applicability: The physician appealed, arguing that the C2 code was appropriate because the consultations were performed at the request of a referring physician and did not involve continuous care, as the responsibility for monitoring prescriptions remained with the referring doctor. The Supreme Court upheld the lower court's decision against the physician, reasoning that the trial court, having assessed the factual evidence, correctly determined that the services rendered constituted "continuous care" as defined by the relevant professional nomenclature, noting that regional health agreements cannot override the established billing rules.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court confirmed the lower court's finding that the acts performed constituted continuous care, as defined by this article.
Cited in the dispositive for rejecting Mme X...'s request for costs.
This constitutes an order regarding costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique pris en ses quatre branches :
Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon, 18 mars 2005), que Mme X..., gynécologue-obstétricienne, a coté C x 2 les consultations dispensées à diverses patientes au cours de l'année 2000 ;
que la caisse primaire d'assurance maladie lui a demandé de rembourser une somme correspondant à la différence résultant de l'application à ces actes de la cotation CS qu'elle estimait applicable ;
Attendu que Mme X... fait grief au jugement d'avoir rejeté sa contestation (et de l'avoir condamnée à payer la somme de 1 691,90 euros à la caisse) alors, selon le moyen :
1 / que c'est au moment même de l'examen médical que doit être apprécié le bien fondé du recours à la cotation C2 prévue par l'article 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels ; qu'en l'espèce le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait, pour contester le recours à la cotation C2 pour certaines consultations pratiquées en gynécologie-obstétrique par le docteur X... à la demande de médecins traitants, se borner à énoncer que ce médecin avait donné une ou plusieurs autres consultations postérieurement aux examens litigieux, mais sans établir que le praticien les avait déjà prévues le jour où il avait appliqué la cotation C2 ; qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé ensemble les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels ;
2 / que l'article 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels autorise la cotation C2 lorsque le médecin consulté intervient à la demande du médecin traitant et ne donne pas au malade des soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l'application de leurs prescriptions ; qu'en l'espèce, le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait faire droit à la contestation de la cotation par la CPAM de la Vendée et à sa demande de recouvrement d'un indu, en se bornant à affirmer l'existence de "soins continus" par le docteur X... en raison d'une ou plusieurs consultations données postérieurement à l'examen coté C2, mais sans relever que le consultant n'avait pas laissé au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions ; qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels ;
3 / que la consultation mise en place sous l'égide de l'agence régionale de l'hospitalisation de la Vendée tendant, à la demande du médecin traitant, au dépistage des grossesses à risques et à l'orientation des parturientes par un médecin spécialisé en obstétrique, correspond à la consultation cotée C2 visée par l'article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'en affirmant en l'espèce le contraire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, ensemble, les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels ;
4 / que l'article 18 de la NGAP n'interdit pas au praticien consultant d'évoquer avec le médecin traitant la mise en place d'un traitement ; qu'en affirmant en l'espèce que l'existence de "soins continus" au sens de ce texte résultait de certains courriers échangés avec le médecin traitant dans lesquels le docteur X... évoque la mise en place d'un traitement, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, ensemble, les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu qu'aux termes de l'article 18 de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels, la cotation des consultations dispensées par des praticiens agissant à titre de consultants est subordonnée à la condition de ne se rendre au domicile du malade ou de ne le recevoir qu'avec le médecin traitant ou à sa demande et de ne pas donner au malade des soins continus, mais laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de leurs prescriptions ; qu'appréciant les éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, le tribunal a retenu que les actes effectués par Mme X... constituaient des soins continus au sens de l'article 18 de la nomenclature ;
Et attendu que les conventions conclues sous l'égide de l'agence régionale de' l'hospitalisation en vue du dépistage des grossesses à risques ne peuvent contrevenir aux règles de la nomenclature ;
D'où il suit que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette la demande de Mme X... ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée la somme de 1000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois novembre deux mille six.