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05-22030 Généré par l'IA

Insured's Failure to Attend Medical Control vs. Obligation to Verify Impossibility

Numéro de cause 05-22030
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured person, receiving long-term illness benefits, had their daily allowances suspended by the primary health insurance fund for failing to attend medical control appointments on two specified dates in 2001. The appellate court overturned the suspension, reasoning that the insured's failure to respond to the invitation to contact the medical service did not constitute a refusal or voluntary evasion of control, as it could be due to the persistent pathological state and no deadline was specified. However, the highest court quashed this decision, finding that the appellate court failed to legally substantiate its ruling by not verifying whether the insured was in an absolute impossibility to respond to the request to contact the medical control service, relying instead on a hypothetical premise.

Regeste Legislator

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articles L. 324-1 du code de la sécurité sociale, L. 324-1 du code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau code de procédure civile; Insured's Failure to Attend Medical Control vs. Obligation to Verify Impossibility: The appellate court overturned the suspension, reasoning that the insured's failure to respond to the invitation to contact the medical service did not constitute a refusal or voluntary evasion of control, as it could be due to the persistent pathological state and no deadline was specified. However, the highest court quashed this decision, finding that the appellate court failed to legally substantiate its ruling by not verifying whether the insured was in an absolute impossibility to respond to the request to contact the medical control service, relying instead on a hypothetical premise.

Mots-clés

Généré par l'IA
suspension de la prestation d'assurance assurance maladie violation du devoir de motiver motifs médicaux caisses d'assurance-maladie assurance facultative

Dispositions légales citées

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articles L. 324-1 du code de la sécurité sociale
Vu les articles L. 324-1 du code de la sécurité sociale et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ;
L. 324-1 du code de la sécurité sociale
This article was the legal basis the Court of Cassation found the lower court failed to correctly apply, leading to the cassation.
article 700 du nouveau code de procédure civile
This article was cited in the dispositive for rejecting the claims for costs under this provision.
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73-12594
Insurance Fund v. Insured Worker Regarding Late Notice of Illness
72-10832
Insured Person v. Sickness Insurance Fund (Omitted Name on Medical Certificate)
90-18918
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Sickness Benefits Entitlement)
91-13703
Insured Person v. Insurer (Failure to Order Medical Expert Examination)
11-11186
Insured vs. Sickness Fund: Denial of Daily Allowances Due to Late Incapacity Certificate

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L. 324-1 du code de la sécurité sociale

This article was the legal basis the Court of Cassation found the lower court failed to correctly apply, leading to the cassation.

41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947

This article was part of the legal framework cited that the lower court allegedly misapplied.

article 700 du nouveau code de procédure civile

This article was cited in the dispositive for rejecting the claims for costs under this provision.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 324-1 du code de la sécurité sociale et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que M. X..., qui bénéficie des prestations au titre d'une affection de longue durée depuis le 20 mars 2001 et qui ne s'est pas rendu aux convocations du service du contrôle médical pour les 17 octobre et 8 novembre 2001, s'est vu suspendre le bénéfice des indemnités journalières versées par la caisse primaire d'assurance maladie à compter du 16 novembre 2001 jusqu'à présentation de l'assuré au service médical ;

Attendu que pour faire droit à son recours, l'arrêt infirmatif attaqué énonce que l'abstention de M. X... de répondre à l'invitation qui lui était faite de prendre contact avec le service médical en vue de convenir d'un rendez-vous ne peut être interprétée ni comme un refus ni comme une soustraction volontaire au contrôle alors qu'elle peut résulter de la persistance de l'état pathologique et qu'aucun délai n'avait été fixé ;

Qu'en statuant ainsi sans vérifier que M. X... s'était trouvé dans l'impossibilité absolue de répondre à l'invitation de prendre l'attache du service du contrôle médical, la cour d'appel, qui s'est fondée sur un motif hypothétique, n'a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 27 octobre 2005, entre les parties, par la cour d'appel de Colmar ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Metz ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette les demandes ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze février deux mille sept.