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06-17073 Généré par l'IA

Insurer Silence on Short-Distance Transport Coverage

Numéro de cause 06-17073
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The Court of Cassation overturned a lower court decision that granted coverage for physiotherapy transport costs for an insured person receiving care less than 50 kilometers away, based on the lower court's finding of a tacit approval stemming from the insurer's failure to respond to a prior authorization request within ten days. The high court reasoned that the lower court violated social security regulations by failing to verify whether the transport expenses fell within the expressly enumerated cases for coverage specified in the relevant article of the Social Security Code, rendering the prior authorization procedure inapplicable due to the short distance traveled.

Regeste Legislator

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article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, article R. 322-10-3 du code de la sécurité sociale, article R. 332-10 du code de la sécurité sociale, L. 321-1, R. 322-10, R. 322-10-3; Insurer Silence on Short-Distance Transport Coverage: The high court reasoned that the lower court violated social security regulations by failing to verify whether the transport expenses fell within the expressly enumerated cases for coverage specified in the relevant article of the Social Security Code, rendering the prior authorization procedure inapplicable due to the short distance traveled.

Mots-clés

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assureur champ d'application personnel des règlements prise en charge de physiothérapie sécurité sociale suspension de la prestation d'assurance constitution de sûretés

Dispositions légales citées

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article R. 322-10 du code de la sécurité sociale
Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que les frais de transport d'un assuré sont pris en charge dans les cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ;
article R. 322-10-3 du code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
article R. 332-10 du code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
L. 321-1
Cited in the context of the legal framework whose violation led to the cassation.
R. 322-10
Cited as one of the articles establishing the conditions under which transport costs are covered, and whose application the lower court failed to verify.
R. 322-10-3
Cited as one of the articles whose violation led to the cassation, concerning prior agreement for serial transport.
R. 322-11
Cited as part of the violated legal provisions.
Art. 625 du code de procédure civile
The article for condemning the losing party to costs was not explicitly cited in the dispositive, therefore it is excluded based on the rules.
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02-30403
Health Insurance Fund Transport Coverage Dispute
14-18413
Health Insurance Fund v. Patient Transportation Reimbursement
02-31132
Insurance Fund Obligation for Patient Transport Distance
21-12629
Health Insurance Fund Reimbursement for Long-Distance Transport Lacking Prior Authorization
91-15093
Insurer Not Liable for Unauthorized Long-Distance Medical Transport Over 150km

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L. 321-1

Cited in the context of the legal framework whose violation led to the cassation.

R. 322-10

Cited as one of the articles establishing the conditions under which transport costs are covered, and whose application the lower court failed to verify.

R. 322-10-3

Cited as one of the articles whose violation led to the cassation, concerning prior agreement for serial transport.

R. 322-11

Cited as part of the violated legal provisions.

Art. 625 du code de procédure civile

The article for condemning the losing party to costs was not explicitly cited in the dispositive, therefore it is excluded based on the rules.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 321-1, R. 322-10, R. 322-10-3 et R. 322-11 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que les frais de transport d'un assuré sont pris en charge dans les cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ;

Attendu que, selon le jugement attaqué et la procédure, Mme X... a suivi, du 16 février au 18 mars 2005 des séances de kinésithérapie auprès d'un praticien demeurant à moins de 50 kilomètres ;

que la caisse primaire d'assurance maladie (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport ;

Attendu que pour accueillir la demande de l'assurée, le tribunal des affaires de sécurité sociale énonce que l'article R. 322-10-3 du code de la sécurité sociale dispose que la prise en charge des frais de transport en série est soumise à la procédure de l'entente préalable, que l'absence de réponse de la caisse dans un délai de dix jours vaut accord tacite, qu'il est constant que la caisse n'a pas répondu dans ce délai à la demande adressée par Mme X..., que cette obligation revêt une portée générale destinée à informer l'assuré social sur l'étendue de ses droits, et que Mme X... bénéficie d'une décision implicite de prise en charge ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations, qu'eu égard à la distance à parcourir, la demande d'entente préalable était inopérante, le tribunal qui n'a pas vérifié que les frais de transports litigieux entraient dans les prévisions de l'article R. 332-10 du code de la sécurité sociale, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 5 mai 2006, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre juillet deux mille sept.