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06-12300 Généré par l'IA

Social Security Fund Reimbursement for Delisted Medication Despite Prior Liability Judgment

Numéro de cause 06-12300
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An individual, a victim of medical malpractice in 1997 requiring lifelong ophthalmological treatment, was refused reimbursement for a prescribed eye drop by the social security fund because the drug was removed from the reimbursable list by a ministerial decree in September 2003, despite a prior judgment holding the insurer liable for all future medical and pharmaceutical costs. The appellate court wrongly upheld the reimbursement, reasoning that the obligation was founded on the earlier judgment, but the high court ruled that the continued reimbursement of future medical expenses by the fund is contingent upon the drugs meeting the legal and regulatory conditions for coverage, which the removal from the list negated, thus violating the relevant social security codes.

Regeste Legislator

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Article 627 du nouveau code de procédure civile, Article 700 du nouveau code de procédure civile; Social Security Fund Reimbursement for Delisted Medication Despite Prior Liability Judgment: The appellate court wrongly upheld the reimbursement, reasoning that the obligation was founded on the earlier judgment, but the high court ruled that the continued reimbursement of future medical expenses by the fund is contingent upon the drugs meeting the legal and regulatory conditions for coverage, which the removal from the list negated, thus violating the relevant social security codes.

Mots-clés

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responsabilité en matière d'assurances sociales frais médicaux traitement médical assureur social négligence professionnelle de l'avocat suppression de la prestation d'assurance

Dispositions légales citées

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Article 627 du nouveau code de procédure civile
Cited in the dispositive to order the cassation without remand after finding a violation of substantive law.
Article 700 du nouveau code de procédure civile
Cited in the dispositive to rule on the request for costs made by the CPAM de Rouen.
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93-11424
Social Security Fund Reimbursement Action Barred by Prescription
99-13318
Social Security Fund v. Pharmacist on Reimbursement for Incomplete Prescription
76-10617
Social Security Fund Reimbursement for Post-Judgment Medical Expenses
88-16471
Social Security Reimbursement for Medication Purchased Outside Prescription Validity Period
92-21864
Social Security Reimbursement for Auxiliary Medical Acts Versus Reimbursability of Underlying Medication

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article 627 du nouveau code de procédure civile

Cited in the dispositive to order the cassation without remand after finding a violation of substantive law.

Article 700 du nouveau code de procédure civile

Cited in the dispositive to rule on the request for costs made by the CPAM de Rouen.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Donne acte à la CPAM de Rouen du désistement de son pourvoi en tant que dirigé contre le directeur régional des affaires sanitaires et sociales (DRASS) ;

Sur le moyen unique pris en sa première branche :

Vu les articles L. 162-17, alinéa 1er, et R. 163-2 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction alors applicable, ensemble l'arrêté du 24 septembre 2003 ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que la prise en charge ou le remboursement par les organismes de sécurité sociale des médicaments spécialisés est subordonnée à leur inscription sur une liste des médicaments remboursables établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que Mme X... a été victime, le 4 décembre 1997, d'une faute médicale consécutive à une intervention chirurgicale, justifiant un traitement ophtalmologique à vie ;

qu'un jugement du tribunal de grande instance de Rouen du 5 septembre 2002 a condamné la Médicale de France, assureur du praticien fautif, à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie les frais médicaux, pharmaceutiques et futurs occasionnés par ce traitement ; que, le 20 janvier 2004, la caisse a refusé à Mme X... la prise en charge d'un collyre prescrit le 5 janvier 2004 au motif que ce médicament avait été retiré de la liste des spécialités remboursables par un arrêté du 24 septembre 2003 ;

Attendu que, pour accueillir le recours de l'intéressés, l'arrêt énonce que l'obligation de prise en charge ou de remboursement du médicament en cause demeurait fondée sur le jugement du 5 septembre 2002 ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'au titre des frais médicaux et pharmaceutiques futurs, la caisse avait été indemnisée du montant des prestations susceptibles de faire l'objet de son recours subrogatoire, lesquelles ne sont servies qu'en remboursement des actes et des spécialités répondant aux conditions légales et réglementaires de prise en charge, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

Vu l'article 627 du nouveau code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 18 janvier 2006, entre les parties, par la cour d'appel de Rouen ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Déboute Mme X... de son recours ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de Rouen ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze juin deux mille sept.