Insurer Reimbursement Dispute Over Specialized Physical Therapy Travel Expenses
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe lower court erred in allowing full reimbursement for specialized post-operative physical therapy travel expenses based on a treating surgeon's specific recommendation for a distant practitioner, when the insurer had limited reimbursement to the nearest facility, because the dispute involved a technical medical question regarding the appropriateness of care locally, which required mandatory prior medical expertise evaluation under the relevant social security code articles before a final decision could be rendered.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Article R. 322-10-6 du Code de la sécurité sociale, Article R. 322-11 du Code de la sécurité sociale, Article 700 du nouveau Code de procédure civile; Insurer Reimbursement Dispute Over Specialized Physical Therapy Travel Expenses: Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf janvier deux mille six.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as the legal provision violated by the lower court when it failed to implement the required medical expertise procedure.
Cited as a legal provision potentially violated by the lower court's decision regarding the reimbursement of transport costs.
Cited as a legal provision potentially violated by the lower court's decision regarding the reimbursement of transport costs.
Applied by the Court to reject the requests for costs under this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 141-1, R. 322-10-6 et R. 322-11 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le jugement attaqué, qu'à la suite d'une opération chirurgicale réalisée après l'accident du travail dont il a été victime, M. X..., domicilié à ..., s'est fait transporter, suivant prescription médicale de transport du 5 juillet 2002 visant 50 séances de rééducation spécialisée, jusqu'à un cabinet de kinésithérapie situé à Montereau ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité le remboursement des frais de transport exposés du 2 septembre au 1er octobre 2002 à la distance séparant le domicile de l'assuré du cabinet de kinésithérapie le plus proche, à savoir à Moret-sur-Loing ; que M. X... a contesté cette décision ;
Attendu que, pour accueillir le recours de M. X..., le tribunal des affaires de sécurité sociale énonce essentiellement que le Docteur Y... a adressé l'assuré chez un kinésithérapeute spécialement formé à la clinique pour pratiquer la rééducation spécifique après le type d'intervention qu'il venait de subir, que les soins pré-opératoires, dispensés à Moret-sur-Loing à l'assuré s'étaient révélés insuffisants et inefficaces, entraînant un retard de l'opération et que, dès lors, il était essentiel que le patient se rende chez le kinésithérapeute conseillé par son chirurgien, qui s'avère être le plus proche géographiquement du domicile du demandeur pour assurer la meilleure rééducation appropriée ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical technique sur le point de savoir si l'assuré pouvait recevoir les soins appropriés à son état auprès d'un kinésithérapeute exerçant dans un lieu plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 juin 2004, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes respectives de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne et de M. X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf janvier deux mille six.