Social Security Fund Reimbursement for Incorrect Billing Code
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security fund sought reimbursement from a dental practitioner for the full amount paid to insured persons because the practitioner incorrectly used a specific code (SC18) for certain definitive two or three-surface filling operations, for which the applicable codes were SC9 or SC15, leading the lower court to order full reimbursement based on the non-existence of the billed code. The highest court quashed this decision, reasoning that the relevant civil and social security code provisions mandate that an action for the recovery of undue payment against a practitioner for non-compliance with the professional acts nomenclature can only seek restitution of the sums wrongfully received, implying that the practitioner should only be required to reimburse the difference between the billed amount and the amount legally due, not the entire sum paid by the fund.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, Articles 1235 et 1376 du Code civil, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund Reimbursement for Incorrect Billing Code: The highest court quashed this decision, reasoning that the relevant civil and social security code provisions mandate that an action for the recovery of undue payment against a practitioner for non-compliance with the professional acts nomenclature can only seek restitution of the sums wrongfully received, implying that the practitioner should only be required to reimburse the difference between the billed amount and the amount legally due, not the entire sum paid by the fund.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles established the legal basis for the right to restitution of undue payments, which the lower court violated.
This article, combined with the Civil Code articles, defines the scope of the action for recovery of undue payments in case of non-compliance with professional act nomenclature.
This provision was cited in the dispositive regarding the rejection of claims for costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles 1235 et 1376 du Code civil, ensemble l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le jugement attaqué, qu'à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à Mme X..., chirurgien-dentiste, le remboursement d'une certaine somme représentant l'intégralité des sommes versées à des assurés sociaux à la suite de l'application par ce praticien d'une cotation SC18 pour le traitement des obturations dentaires définitives portant sur deux ou trois faces, côtées SC9 ou SC15 ;
Attendu que pour rejeter le recours de Mme X..., tendant à la répétition de la seule différence entre la cotation retenue par ce praticien et celle applicable à l'acte effectué, le Tribunal se borne à énoncer que la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoit pas la cotation SC18, de sorte que s'agissant d'actes inexistants, il y a lieu d'ordonner le remboursement intégral des sommes perçues ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résulte de la combinaison des articles 1235, et 1376 du Code civil et de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, que l'action en recouvrement de l'indu, qui est ouverte à l'organisme de prise en charge en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, ne peut tendre qu'à la restitution par le praticien concerné des sommes qu'il a perçues à tort, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 23 mars 2004, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims ;
Condamne la CPAM de l'Aube aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes respectives de Mme X... et de la CPAM de l'Aube ;
Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze octobre deux mille cinq.