Sickness Insurance Fund Refusal of Postoperative Transport Coverage
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe primary sickness insurance fund refused to cover the transportation costs for an insured person to travel 60 km for a necessary postoperative consultation because the transport was not related to an hospitalization under the relevant regulation, and a technical medical difficulty regarding the availability of closer appropriate care was not resolved through the required expert procedure. The Court of Cassation quashed the lower court's decision, which had granted coverage based on the general guarantee of access to care, ruling that the lower court used irrelevant reasoning and failed to follow the proper statutory procedures for resolving such disputes, leading to the insured person's claim being rejected.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R 322-10-1 du Code de la sécurité sociale, article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, article L.322-5, article R.142-24, article R 322-10; Sickness Insurance Fund Refusal of Postoperative Transport Coverage: The Court of Cassation quashed the lower court's decision, which had granted coverage based on the general guarantee of access to care, ruling that the lower court used irrelevant reasoning and failed to follow the proper statutory procedures for resolving such disputes, leading to the insured person's claim being rejected.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited to apply the appropriate rule of law and terminate the dispute after cassation.
Cited because the lower court failed to follow the required procedure involving an expertise pursuant to this article.
Cited as one of the potentially violated articles regarding transport costs, although the main procedural fault concerned the failure to implement the expertise.
Cited as one of the potentially violated articles regarding transport costs, although the main procedural fault concerned the failure to implement the expertise.
Cited as one of the potentially violated articles regarding transport costs, although the main procedural fault concerned the failure to implement the expertise.
Cited as one of the potentially violated articles regarding transport costs, although the main procedural fault concerned the failure to implement the expertise.
Cited in the dispositive to reject the request for indemnity costs made by the Caisse primaire d'assurance maladie.
Cited in the dispositive to condemn the appellant to the costs of the trial before the lower courts (implied through the general condemnation to costs, although not explicitly listed among the articles determining the outcome, it is part of the cost order).
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.141-1, L.322-5, R.142-24, R 322-10 et R.322-10-6 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les frais de transports exposés par M. X... pour se rendre de son domicile au centre hospitalier de Poitiers pour une consultation postopératoire ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli le recours de l'assuré ;
Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les frais de transport, le Tribunal énonce essentiellement que la loi garantit l'accès de tous aux soins et qu'un texte réglementaire ne peut faire obstacle au remboursement des frais de transport engagés par un usager qui, se trouvant dans l'impossibilité physique de conduire et ne disposant pas de structure médicale proche appropriée, était dans l'obligation de parcourir 60 km pour recevoir les soins nécessités par son état ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors que le transport en vue d'une visite postopératoire n'est pas lié à une hospitalisation au sens de l'article R 322-10-1 du Code de la sécurité sociale et alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical technique sur le point de savoir si l'assuré pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans une structure médicale plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en uvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 mai 2003, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de M. X... ;
Condamne M. X... aux dépens y compris ceux devant les juges du fond ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre ;
Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze février deux mille cinq.