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04-30337 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Claimant: Sickness Benefits and Total Incapacity to Work

Numéro de cause 04-30337
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The dispute centered on the termination of daily sickness benefits by the primary health insurance fund, despite the claimant subsequently being dismissed by her employer for total inability to hold any position within the company. The Court of Appeal overturned the fund's decision, relying on a court-appointed expert who found the claimant was not fit to return to work *at her enterprise*, and reasoning that the relevant social security article did not require total incapacity for *any* professional activity. The Supreme Court quashed the ruling, holding that sickness benefits are conditional upon total incapacity to engage in *any* professional activity whatsoever, and noting that the expert had not declared the claimant unfit for all work, thereby violating the applicable social security provision.

Regeste Legislator

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Article L. 321-1, 5 du Code de la sécurité sociale, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, Condamne Mme X... aux dépens; Health Insurance Fund v. Claimant: Sickness Benefits and Total Incapacity to Work: The Court of Appeal overturned the fund's decision, relying on a court-appointed expert who found the claimant was not fit to return to work *at her enterprise*, and reasoning that the relevant social security article did not require total incapacity for *any* professional activity. The Supreme Court quashed the ruling, holding that sickness benefits are conditional upon total incapacity to engage in *any* professional activity whatsoever, and noting that the expert had not declared the claimant unfit for all work, thereby violating the applicable social security provision.

Mots-clés

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assurance d'une indemnité journalière suppression des prestations litige d'assurances sociales caisses d'assurance-maladie prestation sociale incapacité de travail

Dispositions légales citées

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Article L. 321-1, 5 du Code de la sécurité sociale
This article was violated by the Court of Appeal because the established definition of work incapacity for daily allowances requires total incapacity for any professional activity.
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile
This article was cited in the dispositive regarding the rejection of claims for costs based on equity.
Condamne Mme X... aux dépens
The dispositive includes the order concerning the payment of costs.
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11/00273
Health Insurance Fund v. Claimant: Daily Sickness Benefits and Disability Pension Offset
90-18918
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Sickness Benefits Entitlement)
94-11949
Sickness Benefit Suspension Overturned Due to Claimant's Health Condition
99-15460
Sickness Insurance Fund v. Insured Person (Daily Benefits Dispute)
88-13829
Health Insurance Fund v. Claimant (Benefits Claim Delay)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article L. 321-1, 5 du Code de la sécurité sociale

This article was violated by the Court of Appeal because the established definition of work incapacity for daily allowances requires total incapacity for any professional activity.

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 16 mars 2004, entre les parties, par la cour d'appel d'Agen

This is the dispositive action taken by the Court, based on the violation of the preceding legal provision.

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile

This article was cited in the dispositive regarding the rejection of claims for costs based on equity.

Condamne Mme X... aux dépens

The dispositive includes the order concerning the payment of costs.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu l'article L. 321-1, 5 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte de ce texte que l'assurance maladie comporte l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail ;

Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a décidé, après expertise médicale technique, que Mme X..., qui était en arrêt de travail depuis le mois de décembre 2000, était apte à la reprise du travail le 12 février 2001 et qu'elle cesserait de verser les indemnités journalières à compter du 15 avril 2001 ; que Mme X... a été licenciée par son employeur le 15 novembre 2001 pour inaptitude à tout poste de travail au sein de l'entreprise ; que la cour d'appel a accueilli le recours formé par l'intéressée contre la décision de la Caisse ;

Attendu que pour condamner la Caisse à verser à son assurée les indemnités journalières pour la période postérieure au 15 avril 2001, l'arrêt retient que l'expert technique qu'il a désigné a conclu que Mme X... n'était pas apte à rependre le travail dans son entreprise et que l'article L. 321-1,5 du Code de la sécurité sociale n'exige pas que le salarié soit dans l'incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle ;

Qu'en statuant ainsi, alors que l'incapacité de travail ouvrant droit au bénéfice des prestations en espèces de l'assurance maladie s'entend de l'incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque, et que l'expert a indiqué par ailleurs que Mme X... ne pouvait être considérée comme inapte à tout travail, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 16 mars 2004, entre les parties, par la cour d'appel d'Agen ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes respectives de la CPAM du Lot et de Mme X... ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt septembre deux mille cinq.