Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
04-30152 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise

Numéro de cause 04-30152
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The lower court improperly ordered a primary health insurance fund to cover hospital expenses based on the tariffs of a Paris hospital, where the insured was treated for a complex pathology, instead of the regional hospital's tariffs, on the ground that the Paris facility was the closest offering appropriate care. The Court of Cassation quashed this decision because determining whether the insured could only receive appropriate care at the specialized Paris facility involved a technical medical difficulty that required referral to the medical expertise procedure outlined in the Social Security Code, which the lower court failed to implement.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise: The Court of Cassation quashed this decision because determining whether the insured could only receive appropriate care at the specialized Paris facility involved a technical medical difficulty that required referral to the medical expertise procedure outlined in the Social Security Code, which the lower court failed to implement.

Mots-clés

Généré par l'IA
frais médicaux litige d'assurances sociales protection de la santé caisse d'assurance recours de l'assureur assurance de base

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale
This provision, concerning the procedure for medical expertise, was cited as violated because the lower court failed to implement it regarding a complex medical issue.
Article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale
This provision, related to the basis for cost calculation, was cited as violated alongside Article L. 141-1.
article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile
This procedural article was cited to justify the decision to dismiss the appeal by Mme X...
Généré par l'IA
94-17446
Health Insurance Fund Reimbursement Dispute and Need for Medical Expertise
00-18356
Social Security Fund Coverage Dispute and Mandatory Medical Expertise
76-14788
Primary Insurer Reimbursement Dispute and Mandatory Medical Expertise
94-13181
Social Security Fund Reimbursement and Mandatory Medical Expertise
93-10569
Health Insurance Fund v. Claimant (Medical Expertise Requirement)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
Article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale

This provision, concerning the procedure for medical expertise, was cited as violated because the lower court failed to implement it regarding a complex medical issue.

Article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale

This provision, related to the basis for cost calculation, was cited as violated alongside Article L. 141-1.

article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

This procedural article authorized the Court of Cassation to rule without referral after quashing the lower court's decision.

Article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

This procedural article was cited to justify the decision to dismiss the appeal by Mme X...

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L. 141-1 et R. 162-21 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que, selon le jugement attaqué, Mme X..., domiciliée dans les Côtes d'Armor, a été admise à l'hôpital Tenon à Paris, que la Caisse primaire d'assurance maladie a calculé la prise en charge des frais de séjour sur la base du tarif de responsabilité du CHU de Rennes ; que pour condamner la Caisse à prendre en charge les hospitalisations de Mme X... en fonction des tarifs applicables à l'établissement de soins parisien, le tribunal énonce essentiellement qu'eu égard à la pathologie complexe présentée par l'assurée, l'hôpital Tenon constituait l'établissement le plus proche de sa résidence susceptible de lui offrir les soins appropriés à son état ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical technique sur le point de savoir si l'assurée ne pouvait recevoir les soins appropriés à son état que dans l'hôpital parisien, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en uvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Vu l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS, sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 21 janvier 2004, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette le recours de Mme X... ;

Condamne Mme X... aux dépens tant devant les juges du fond que devant la Cour de Cassation ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un juin deux mille cinq.