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04-30210 Généré par l'IA

Social Security Fund Reimbursement for Dental Splint Costs

Numéro de cause 04-30210
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The Court of Cassation overturned a lower court decision that had prevented a social security fund from seeking reimbursement from a dental surgeon for payments made for a splint, despite the fund having tacitly accepted the procedure under prior agreement. The lower court erred by ruling that the fund, having approved the act during the prior agreement procedure, could not subsequently use statutory provisions to reclaim benefits paid, without determining, as requested, whether the actual procedure performed by the surgeon matched the act for which prior approval had been granted, thereby depriving its decision of a legal basis.

Regeste Legislator

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article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund Reimbursement for Dental Splint Costs: The lower court erred by ruling that the fund, having approved the act during the prior agreement procedure, could not subsequently use statutory provisions to reclaim benefits paid, without determining, as requested, whether the actual procedure performed by the surgeon matched the act for which prior approval had been granted, thereby depriving its decision of a legal basis.

Mots-clés

Généré par l'IA
prestations de sécurité sociale remboursement de frais prestation statutaire assurance pour soins dentaires fonds en valeurs mobilières litige d'assurances sociales

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale
The Court found that the lower court failed to examine whether the act performed by the professional corresponded to what the social security body had previously agreed to, violating this provision.
article 700 du nouveau Code de procédure civile
This provision was cited in the dispositive regarding the rejection of claims based on Article 700.
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80-91297
Social Security Fund Reimbursement for Immediate Medical Expenses
JURITEXT000007074289
Social Security Commission Decision Overturned on Dental Prosthesis Coverage Justification
JURITEXT000006977370
Social Security Fund Reimbursement for Orthodontic Treatment Outside Age Limits
93-11492
Social Security Fund Reimbursement Appeal for Lack of Prior Authorization
88-15949
Social Security Fund v. Dental Surgeon: Recovery of Undue Payment for Non-Functional Prosthetics

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale

The Court found that the lower court failed to examine whether the act performed by the professional corresponded to what the social security body had previously agreed to, violating this provision.

articles L. 133-4, L. 162-9, L. 162-12 et R. 162-52 du Code de la sécurité sociale

These articles, along with others, were cited in the reasoning explaining the legal basis that the lower court failed to properly apply.

articles 7 de la première partie et 2 de la section I, Ch VII, titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972

These articles concerning the professional nomenclature were cited in the reasoning defining the legal framework.

article 700 du nouveau Code de procédure civile

This provision was cited in the dispositive regarding the rejection of claims based on Article 700.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :

Vu les articles L. 133-4, L. 162-9, L. 162-12 et R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensembles les articles 7 de la première partie et 2 de la section I, Ch VII, titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Attendu, selon le jugement attaqué, qu'à la suite d'un contrôle, la Caisse primaire d'assurance maladie a demandé à M. X..., chirurgien-dentiste, le remboursement d'une somme au titre de la cotation d'une attelle de contention qu'elle avait tacitement acceptée de prendre en charge ;

Attendu que pour accueillir le recours de l'intéressé à l'encontre de cette décision, le tribunal énonce que la Caisse qui a accepté de prendre en charge un acte, dans le cadre de la procédure d'entente préalable, ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer auprès du professionnel les prestations qu'elle a versées ;

Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher comme il lui était demandé, aux besoins en ordonnant une expertise technique, si l'acte pratiqué par M. X... était celui pour lequel l'organisme social avait donné son accord préalable, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 janvier 2004, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette toutes les demandes présentées de ce chef ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille cinq.