Health Insurance Fund v. Insured Regarding Prosthesis Coverage
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual sought reimbursement for hospitalization costs related to an abdominal aortic aneurysm repair involving an implanted endoprosthesis, but the health insurance fund limited reimbursement, asserting the prothesis was experimental and not covered under the general nomenclature of professional acts. The appellate court ruled in favor of the insured, holding that the disputed costs were general stay expenses and not the prosthesis itself, which was covered within the hospital's global budget unbeknownst to the insurer. The high court overturned this decision, reasoning that because the medical procedures were not listed in the General Nomenclature of Professional Acts, the social security body was not obligated to cover the entire hospitalization costs, which included both surgical fees and stay expenses, thus violating the relevant social security regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. L. 162-1-7, Art. R. 162-52, Art. 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, Art. 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund v. Insured Regarding Prosthesis Coverage: The appellate court ruled in favor of the insured, holding that the disputed costs were general stay expenses and not the prosthesis itself, which was covered within the hospital's global budget unbeknownst to the insurer. The high court overturned this decision, reasoning that because the medical procedures were not listed in the General Nomenclature of Professional Acts, the social security body was not obligated to cover the entire hospitalization costs, which included both surgical fees and stay expenses, thus violating the relevant social security regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article establishes the conditionality of health insurance coverage based on listing by ANAES, which was central to the substantive ruling.
This article concerns the requirement for acts to conform to the General Nomenclature for professional acts to be covered by social security.
Applied to terminate the dispute by applying the appropriate rule of law after quashing the lower court's decision.
Cited in the dispositive for rejecting the claim regarding Article 700 costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :
Vu les articles L. 162-1-7, R. 162-52 et R. 165-1 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte ou de toute prestation est subordonnée à leur inscription sur une liste établie après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) ; que le deuxième prévoit que les actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ne peuvent être pris en charge par les organismes de sécurité sociale que conformément aux prescriptions de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que M. X..., domicilié à Menton (06), a sollicité la prise en charge de ses frais d'hospitalisation à l'hôpital Henri Mondor à Créteil (94) pour le traitement d'un anévrisme de l'aorte abdominale ; qu'après avoir suivi l'avis du service du contrôle médical et limité sa participation à la prise en charge des frais litigieux sur la base du tarif de responsabilité du Centre hospitalier régional universitaire de Nice, plus proche du domicile de l'assuré, la CPAM a opposé devant les juges du fond que l'endo-prothèse implantée n'était pas autorisée pour le traitement des anévrismes de l'aorte abdominale, sinon à titre expérimental, et que sa mise en place ne pouvait donner lieu à cotation ;
Attendu que pour accueillir le recours de M. X..., l'arrêt retient que les frais dont le remboursement était demandé, étaient des frais de séjour et non les frais de la prothèse, pris en charge par la Caisse à son insu dans le cadre du budget global de l'établissement ;
Qu'en statuant ainsi, alors que les actes pratiqués sur M. X... ne figuraient pas à la Nomenclature générale des actes professionnels, de sorte que, sous réserve de son pouvoir discrétionnaire, l'organisme social n'était pas tenu de prendre en charge les frais d'hospitalisation litigieux, lesquels comprenaient les honoraires médicaux et chirurgicaux correspondant aux actes pratiqués au cours de l'hospitalisation ainsi que les frais de séjour, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 29 janvier 2003, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette la demande de M. Y... ;
Condamne M. X... aux dépens, y compris ceux devant les juges du fond ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze décembre deux mille quatre.