Health Insurance Reimbursement Dispute Based on Insured's Continued Employment During Disability
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerned a health insurance fund's claim for reimbursement of sickness benefits paid to an insured person who allegedly continued to work as a company manager during the disability period. The appellate court, acting as a court of remand after a prior cassation, allowed the appeal of the insured, who did not appear or file briefs, and rejected the fund's claim because a specific letter purportedly notifying the insured of a decision was deemed insufficient to establish awareness of the appeal deadline. However, the high court overturned this decision, ruling that in oral proceedings before a court of remand, a non-appearing party is presumed to maintain the arguments presented to the court whose decision was overturned, thus validating the appellate court's consideration of the insured's prior arguments, but then found the appellate court erred in law by not concluding that the insured necessarily became aware of the actionable decision at the latest upon receiving a summons for social security jurisdiction, thereby failing to legally justify rejecting the fund's claim based on the relevant social security code article.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 142-28 du Code de la sécurité sociale, article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale, article 634 du nouveau Code de procédure civile, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Reimbursement Dispute Based on Insured's Continued Employment During Disability: The appellate court, acting as a court of remand after a prior cassation, allowed the appeal of the insured, who did not appear or file briefs, and rejected the fund's claim because a specific letter purportedly notifying the insured of a decision was deemed insufficient to establish awareness of the appeal deadline. However, the high court overturned this decision, ruling that in oral proceedings before a court of remand, a non-appearing party is presumed to maintain the arguments presented to the court whose decision was overturned, thus validating the appellate court's consideration of the insured's prior arguments, but then found the appellate court erred in law by not concluding that the insured necessarily became aware of the actionable decision at the latest upon receiving a summons for social security jurisdiction, thereby failing to legally justify rejecting the fund's claim based on the relevant social security code article.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed the lower court's decision for failing to legally justify its ruling based on this article regarding the insured person's knowledge of a contested decision.
This article was cited in the reasoning to confirm that the Court of Appeal correctly considered the appellant's previous arguments despite his non-appearance before the referring court.
This article was applied in the dispositive to reject the claim for legal fees made by the Caisse primaire d'assurance maladie.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la Caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. Serge X... le remboursement des indemnités journalières perçues pendant un arrêt de travail du 22 avril au 31 juillet 1995, alors qu'il avait continué à exercer son activité de gérant de société ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a condamné l'assuré à payer à la Caisse la somme réclamée ; que l'arrêt de la cour d'appel d'Aix-en-Provence du 15 février 2001, confirmant ce jugement, a été cassé, par un arrêt du 21 novembre 2002 de la chambre sociale de la Cour de Cassation (pourvoi n° 01-20.597) ; que la cour d'appel, statuant comme juridiction de renvoi , devant laquelle M. X... n'était ni comparant ni représenté, a reçu celui-ci en son appel et a débouté la Caisse de son recours ;
Sur le premier moyen :
Attendu que la Caisse fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :
1 / que la procédure étant orale en matière de contentieux de la sécurité sociale, si une partie n'est ni présente ni représentée à l'audience, la juridiction n'est pas saisie de ses moyens ; qu'en l'espèce, il résulte de l'arrêt attaqué que M. X..., appelant, a été régulièrement convoqué pour l'audience devant la cour d'appel mais qu'il n'a pas comparu ; que dès lors, la cour d'appel n'était saisie d'aucun moyen d'appel et ne pouvait que rejeter le recours ; qu'en jugeant son appel recevable et en y faisant droit, la cour d'appel a violé les articles 946, 954 du nouveau Code de procédure civile et l'article R. 142-28 du Code de la sécurité sociale ;
2 / que des conclusions de rapport à justice s'analysent en une défense aux prétentions du demandeur ; qu'en l'espèce, M. X... était demandeur ; qu'il n'a donc, même par écrit, fait valoir aucun moyen ;
qu'en prenant en compte les moyens qu'il avait soutenus en première instance et non les moyens d'appel inexistants, la cour d'appel a violé l'article 562 du nouveau Code de procédure civile ;
Mais attendu qu'il résulte des dispositions de l'article 634 du nouveau Code de procédure civile, applicables en matière de procédure orale, que devant la juridiction de renvoi, les parties qui ne comparaissent pas sont réputées s'en tenir aux moyens et prétentions qu'elles avaient soumis à la juridiction dont la décision a été cassée ; que c'est dès lors sans encourir les griefs du moyen que la cour d'appel, constatant la non comparution de M. X..., a retenu qu'il y avait lieu de prendre en compte les conclusions soutenues par celui-ci devant ladite juridiction ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Mais sur le second moyen :
Vu l'article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que pour débouter la Caisse de son recours, la cour d'appel retient que le courrier du 11 février 1997, produit par la Caisse, ne permet pas d'établir que M. X... a bien eu connaissance de la décision qui lui faisait grief et du délai dans lequel il pouvait la contester ;
Qu'en se déterminant ainsi, alors que M. X... en avait eu nécessairement connaissance, au plus tard, à la réception de sa convocation devant la juridiction sociale le 25 mars 1997, de sorte qu'il lui appartenait de surseoir à statuer pour lui permettre de saisir la commission de recours amiable, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision au regard de l'article susvisé ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 1er décembre 2003, entre les parties, par la cour d'appel de Montpellier ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Nîmes ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, prononcé par le président en son audience publique du cinq avril deux mille cinq et signé par Mme Genevey, greffier de chambre qui a assisté au prononcé de l'arrêt.