Insurer v. Specialist Physician: Reimbursement for ICU Services and Nomenclature Application

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu que M. X... exerce son activité de cardiologue au sein de la clinique Saint-Vincent ; que cet établissement de santé privé à but lucratif dispose, dans son service de soins intensifs, de cinq lits de réanimation et de dix lits de surveillance continue classés dans la catégorie de la médecine à soins particulièrement coûteux ; qu'un tel classement impose, en vertu d'un arrêté ministériel du 29 juin 1978, la présence effective, permanente et continue d'un médecin spécialiste dans le service ; que la Caisse primaire d'assurance maladie, à la suite d'un contrôle portant sur les années 1999 et 2000, a demandé le remboursement d'actes dispensés par M. X..., pendant qu'il était de garde dans l'unité de soins intensifs, à des patients hospitalisés dans d'autres services ; que, d'autre part, la Caisse a considéré que des actes d'investigations, réalisés sur des patients qui se trouvaient dans l'unité de soins intensifs, devaient être regardés comme accomplis au cours de la même séance que l'acte de surveillance, de sorte que celui-ci devait être noté à 50 % de son coefficient, en application de l'article 11 B de la nomenclature des actes professionnels ; que l'organisme social a demandé à M. X... le remboursement de la différence avec la cotation au taux plein qu'il avait pratiquée ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli intégralement la contestation du praticien ;

Sur le moyen unique, pris en ses première et deuxième branches :

Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir décidé que l'inobservation des exigences de l'arrêté du 29 juin 1978 ne pouvait être sanctionnée que par une révision du classement de la clinique et non par le refus de remboursement des actes accomplis par le médecin, alors, selon le moyen :

1 / qu'en relevant d'office l'absence de mise en oeuvre de la procédure de révision du classement de la clinique, pour débouter la Caisse de sa demande de répétition de l'indu à l'encontre du docteur X..., sans avoir préalablement recueilli les observations des parties sur ce point, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 16 du nouveau Code de procédure civile ;

2 / qu'en application de l'arrêté du 29 juin 1978, tout médecin spécialiste qualifié, assurant la surveillance d'un service de réanimation ou de soins continus doit s'y consacrer de manière permanente et exclusive, de sorte que les actes effectués par lui en dehors de cette surveillance ne peuvent donner lieu à facturation et donc à prise en charge par l'assurance maladie ; qu'en estimant néanmoins que la seule sanction possible résidait dans la révision du classement de la clinique, pour condamner la Caisse à prendre en charge les actes dispensés par le docteur X... hors du service de réanimation, le tribunal a violé le texte susvisé ;

Mais attendu que les organismes d'assurance maladie ne peuvent poursuivre contre un médecin le remboursement de l'indu sur le fondement de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou lorsque les actes facturés n'ont pas été effectués ; que la violation des conditions auxquelles l'arrêté du 29 juin 1978 subordonne le classement des lits d'un établissement de santé privé ne peut retentir que sur la tarification des prestations fournies par cet établissement et non sur le remboursement des actes correctement cotés et effectivement réalisés par un praticien, de sorte que le tribunal, qui était saisi du moyen tiré de l'inopposabilité à M. X... des dispositions de l'arrêté du 29 juin 1978, a légalement justifié sa décision ;

Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :

Vu l'article 11 B de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, et l'article 3 du chapitre V du titre VII de la deuxième partie, ainsi que le chapitre II du titre XV de cette même partie ;

Attendu que, selon le premier de ces textes, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte étant ensuite noté à 50 % de son coefficient et les actes suivants ne donnant pas lieu à honoraires ; qu'aux termes des deux autres textes visés, la surveillance monitorée et la réanimation continue font l'objet d'une cotation K 30 par vingt-quatre heures et requièrent, pour la première, la présence constante d'un spécialiste, et pour la seconde la présence d'un médecin pour un maximum de deux malades, pendant trois jours par malade ;

Attendu que pour décider que les actes d'investigation effectués par M. Y... sur des patients placés sous surveillance monitorée ou en réanimation continue n'étaient pas réalisés au cours de la même séance que l'acte de surveillance, le jugement attaqué énonce que deux actes de nature différente, ayant des objectifs différents et requérant des techniques ou des compétences différentes ne peuvent être réputés effectués au cours de la même séance, le fait qu'ils soient réalisés au cours de la même journée ne constituant pas un critère de distinction ; qu'en statuant ainsi alors que les actes de surveillance monitorée ou de réanimation sont, par nature, insusceptibles d'interruption, de sorte que tous les autres actes pratiqués pendant cette période sont réalisés au cours de la même séance, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il a décidé que les actes d'investigation réalisés pendant une réanimation ou une surveillance continue ne l'étaient pas au cours de la même séance, le jugement rendu le 27 mai 2002, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lons-le-Saunier ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes de la CPAM de Besançon et de M. X... ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize décembre deux mille trois.