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02-30895 Généré par l'IA

Health Insurance Reimbursement for Out-of-Area Hospitalization

Numéro de cause 02-30895
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured person, residing in one location, was hospitalized in a distant city, leading the health insurance fund to limit its reimbursement for hospital costs to the rate of the nearest appropriate facility, as permitted by social security regulations when an insured chooses a more expensive establishment for personal reasons. The lower court sided with the insured, ruling the fund failed to adequately inform them of the reimbursement conditions before the stay, but the High Court quashed this decision, holding that the fund was only obligated to notify the insured *after* the stay regarding the limitation based on the local rate, and thus the lower court violated the applicable code sections by requiring prior notification to allow reconsideration of the facility choice.

Regeste Legislator

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L.162-20, R.162-21, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, Déboute Mme X... de son recours, Condamne Mme X... aux dépens; Health Insurance Reimbursement for Out-of-Area Hospitalization: The lower court sided with the insured, ruling the fund failed to adequately inform them of the reimbursement conditions before the stay, but the High Court quashed this decision, holding that the fund was only obligated to notify the insured *after* the stay regarding the limitation based on the local rate, and thus the lower court violated the applicable code sections by requiring prior notification to allow reconsideration of the facility choice.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance assurance maladie taxe hospitalière constitution de sûretés suspension de la prestation d'assurance organe de l'assurance-maladie

Dispositions légales citées

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L.162-20
This article was one of the two legal bases cited by the court in its reasoning leading to the decision to overturn the lower court's judgment regarding the limitation of reimbursement.
R.162-21
This article was one of the two legal bases cited by the court in its reasoning leading to the decision to overturn the lower court's judgment regarding the limitation of reimbursement.
article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile
Cited to justify the decision to quash the judgment without referral after finding a violation of the substantive rules.
Déboute Mme X... de son recours
This is the operative order dismissing the appellant's appeal following the cassation.
Condamne Mme X... aux dépens
An order imposing costs on the appellant.
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81-14677
Insurer Reimbursement Liability for Out-of-Network Emergency Care
01-20758
Health Insurance Reimbursement Limits and Choice of Healthcare Provider
JURITEXT000007078425
Hospitalization Cost Reimbursement for Choice of Facility
97-16397
Health Insurance Fund Reimbursement Jurisdiction over Out-of-Area Care
99-10550
Health Insurance Reimbursement for Return Ambulance Transport

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L.162-20

This article was one of the two legal bases cited by the court in its reasoning leading to the decision to overturn the lower court's judgment regarding the limitation of reimbursement.

R.162-21

This article was one of the two legal bases cited by the court in its reasoning leading to the decision to overturn the lower court's judgment regarding the limitation of reimbursement.

article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

Cited to justify the decision to quash the judgment without referral after finding a violation of the substantive rules.

Déboute Mme X... de son recours

This is the operative order dismissing the appellant's appeal following the cassation.

Condamne Mme X... aux dépens

An order imposing costs on the appellant.

Dit que ceux afférents aux instances devant les juges du fond seront supportés par Mme X...

An order determining that costs related to the lower court proceedings will be borne by the appellant.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L.162-20 et R.162-21 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le second de ces textes, que lorsqu'un assuré social choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui qui est plus proche de sa résidence et où il est susceptible de recevoir des soins appropriés à son état, la caisse primaire d'assurance maladie ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement ; que lors de la prise en charge, la Caisse avise l'assuré des conditions de remboursement des frais de séjour ;

Attendu que Mme X..., domiciliée à Tronsanges dans la Nièvre, a été hospitalisée le 3 septembre 2001 à Paris ; que la Caisse a limité sa participation à la prise en charge des frais de séjour selon le tarif de responsabilité du centre hospitalier de Nevers ; que l'intéressée a formé un recours contre cette décision ;

Attendu que pour accueillir le recours de Mme X..., le Tribunal énonce essentiellement que la Caisse ne l'a informée des conditions de prise en charge des frais d'hospitalisation que postérieurement à son séjour et ne lui a pas permis de reconsidérer en temps utile le choix de l'établissement ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la Caisse, qui n'était pas tenue d'informer l'assurée préalablement à sa demande de remboursement des frais d'hospitalisation, lui avait notifié, le 5 novembre 2001, sa limitation de prise en charge sur la base du tarif de responsabilité de l'établissement de soins le plus proche de son domicile où elle pouvait recevoir les soins appropriés à son état, le Tribunal a violé les textes susvisés ;

Et attendu qu'il y a lieu de faire application des dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 juin 2002, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nevers ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Déboute Mme X... de son recours ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Dit que ceux afférents aux instances devant les juges du fond seront supportés par Mme X... ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept janvier deux mille quatre.