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02-31189 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Combined Bariatric Surgery

Numéro de cause 02-31189
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The case involved a surgeon performing a combined esophageal junction correction and gastroplasty on a patient with morbid obesity, which the social security fund refused to fully reimburse, challenging the billing code for the gastroplasty as an anastomosis between two viscera. The appellate court upheld the full reimbursement based on a consultant's report equating the procedure to a listed anastomosis, but the high court quashed this decision, reasoning that the general nomenclature for professional acts must be strictly applied, and only the social security body, following medical control advice, has the authority to assimilate an unlisted act to a reimbursable one based on its importance.

Regeste Legislator

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articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Reimbursement for Combined Bariatric Surgery: The appellate court upheld the full reimbursement based on a consultant's report equating the procedure to a listed anastomosis, but the high court quashed this decision, reasoning that the general nomenclature for professional acts must be strictly applied, and only the social security body, following medical control advice, has the authority to assimilate an unlisted act to a reimbursable one based on its importance.

Mots-clés

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caisse de compensation motifs médicaux assurance maladie harmonisation des sécurités sociales rapport médical recalcul des prestations complémentaires

Dispositions légales citées

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articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale
Vu les articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale, les articles 4 et 7 de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972,ensemble le chapitre III du titre VIII de ladite nomenclature ;
article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile
Used to rule on the case directly after cassation without referral.
article 700 du nouveau Code de procédure civile
Applied in the dispositive regarding the rejection of a request for costs.
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69-12326
Social Security Reimbursement Limit for Non-Emergency Out-of-Area Surgery
96-17576
Social Security Fund Reimbursement Claim Rejected for Separately Billed Consultation Preceding Emergency Surgery
03-30736
Social Security Fund Reimbursement for Exceeding Ambulatory Surgery Capacity
98-16373
Social Security Fund v. Dental Surgeon Regarding Reimbursement for Procedures
97-12268
Medical Practitioner v. Social Security Fund: Surgical Billing Code Dispute

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

Used to rule on the case directly after cassation without referral.

article 700 du nouveau Code de procédure civile

Applied in the dispositive regarding the rejection of a request for costs.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le premier moyen :

Vu les articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale, les articles 4 et 7 de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972,ensemble le chapitre III du titre VIII de ladite nomenclature ;

Attendu que M. X..., chirurgien à la Clinique Saint-Louis, a pratiqué le 6 janvier 2000 sur une assurée sociale atteinte d'obésité morbide, une correction de l'anomalie de jonction oesophagienne, acte associé à une gastroplastie, coté KCC150 + 100/2, que la caisse primaire d'assurance maladie, estimant infondée la cotation de l'acte de gastroplastie en qualité d'anastomose entre deux viscères, a refusé de prendre cet acte en charge ;

Attendu que pour accueillir le recours de la Clinique Saint-Louis, la cour d'appel énonce essentiellement que le consultant, dans son rapport, indique que l'opération réalisée correspond à la rubrique anastomose entre deux viscères dont elle est une application ;

Qu'en statuant ainsi, alors que ce second acte ne figurait pas à la nomenclature générale des actes professionnels et que celle ci étant d'application stricte, l'organisme social pouvait seul l'assimiler à un acte de même importance inscrit à cette nomenclature, et fixer le coefficient de son remboursement sur avis du contrôle médical, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le second moyen :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 24 septembre 2002, entre les parties, par la cour d'appel de Lyon ;

Dit n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette le recours de la Clinique Saint-Louis ;

Condamne la Clinique Saint-Louis aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de Vienne ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit novembre deux mille trois.