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02-31029 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Gastroenterologist: Reimbursability of Pre-Surgical Gastroscopies

Numéro de cause 02-31029
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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A national health insurance fund sought reimbursement from a gastroenterologist for gastroscopies performed on ten patients in anticipation of bariatric surgery, arguing that since the subsequent surgery was not listed in professional nomenclature, the preliminary examinations were not reimbursable without prior agreement. The Court of Cassation quashed the lower court's decision, reasoning that the gastroscopy procedure itself is listed in the official nomenclature and is reimbursable without requiring prior authorization, regardless of the nature of any subsequent treatment dictated by the results of the examination.

Regeste Legislator

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article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, Art. L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, Art. 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, Art. 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund v. Gastroenterologist: Reimbursability of Pre-Surgical Gastroscopies: The Court of Cassation quashed the lower court's decision, reasoning that the gastroscopy procedure itself is listed in the official nomenclature and is reimbursable without requiring prior authorization, regardless of the nature of any subsequent treatment dictated by the results of the examination.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance assurance maladie organe de l'assurance-maladie assureur-maladie obligatoire décision préjudicielle prise en charge de la cataracte

Dispositions légales citées

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article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale
Vu l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble le chapitre III du titre VIII de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Art. L. 133-4 du Code de la sécurité sociale
This provision, along with the nomenclature, was the basis for the Court's finding that the lower court violated the law regarding reimbursement of gastroscopies.
Art. 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile
Cited in the dispositive to justify the decision of cassation without referral (sans renvoi).
Art. 700 du nouveau Code de procédure civile
Cited in the dispositive regarding the award of costs to Dr. X.
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22TL21125
Health Insurance Fund v. Hospital: Reimbursement for Negligent Surgery Costs
02-30181
Insurer Reimbursement Dispute Over Unlisted Gastroplasty Procedure
97-13680
Health Insurance Fund v. Medical Professional (Reimbursement for Surgical Procedures)
89-17433
Health Insurance Fund v. Cardiologic Examination Reimbursement
18-18871
Insurance Fund Coverage Dispute Over Bariatric Surgery

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Art. L. 133-4 du Code de la sécurité sociale

This provision, along with the nomenclature, was the basis for the Court's finding that the lower court violated the law regarding reimbursement of gastroscopies.

Art. 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

Cited in the dispositive to justify the decision of cassation without referral (sans renvoi).

Art. 700 du nouveau Code de procédure civile

Cited in the dispositive regarding the award of costs to Dr. X.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble le chapitre III du titre VIII de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X..., médecin gastro-entérologue, la restitution du coût de gastroscopies pratiquées de mai à novembre 1998 dans la perspective du traitement par gastroplastie de l'obésité pathologique de dix patients ;

Attendu que pour rejeter la contestation du praticien, le jugement attaqué retient que la gastroplastie n'étant pas inscrite à la nomenclature des actes professionnels, les gastroscopies, qui n'étaient que des examens préalables à de telles interventions, ne pouvaient être prises en charge par l'organisme social, faute d'avoir fait l'objet de demandes d'entente préalable ; qu'en statuant ainsi, alors que la gastroscopie, qui figure à la nomenclature, est remboursable sans être soumise à la formalité de l'entente préalable, peu important la nature des actes réalisés ultérieurement en fonction de ses résultats, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Vu l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;

Attendu que les faits souverainement constatés et appréciés par les juges du fond permettent à la Cour de Cassation d'appliquer la règle de droit appropriée ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 4 juillet 2002, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Dit que la CPAM est tenue de prendre en charge les gastroscopies pratiquées par M. X... sur dix patients entre le 7 mai et le 19 novembre 1998 ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à payer à M. X... la somme de 1 300 euros ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept janvier deux mille quatre.