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02-30531 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Transport Company Manager (Reimbursement Dispute)

Numéro de cause 02-30531
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A primary health insurance fund sought reimbursement from a private medical transport company manager for payments made under a third-party payment scheme governed by a local agreement, arguing the payments were unduly made in violation of the convention's clauses. The appellate court partially rejected the fund's claim, finding that the relevant convention stipulated disciplinary sanctions for violations, not the repayment of sums, especially since the reality of the transport services provided was not disputed. The highest court upheld the appellate decision, reasoning that since the convention did not explicitly mandate the reimbursement of sums paid as a sanction for procedural non-compliance, and the actual services rendered were not contested, the lower court was justified in refusing the repayment order.

Regeste Legislator

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articles L.322-5 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Health Insurance Fund v. Transport Company Manager (Reimbursement Dispute): The appellate court partially rejected the fund's claim, finding that the relevant convention stipulated disciplinary sanctions for violations, not the repayment of sums, especially since the reality of the transport services provided was not disputed. The highest court upheld the appellate decision, reasoning that since the convention did not explicitly mandate the reimbursement of sums paid as a sanction for procedural non-compliance, and the actual services rendered were not contested, the lower court was justified in refusing the repayment order.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de prestations d'assurance caisse-maladie d'entreprise assurance-transport prétention de tiers assurance maladie compagnie d'assurances

Dispositions légales citées

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articles L.322-5 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
REJETTE le pourvoi
This is the final disposition ruling on the appeal (rejet).
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96-22462
Health Insurance Fund v. Insured Person (Transport Reimbursement)
21-25193
Primary Health Insurance Fund v. Insured Person (Transport Reimbursement)
22-14407
Health Insurance Fund v. Transportation Company (School Transport Reimbursement)
07-16541
Health Insurance Fund v. Injured Party (Transportation Reimbursement)
19-13511
Health Insurance Fund v. Rehabilitation Clinic (Transport Reimbursement)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
REJETTE le pourvoi

This is the final disposition ruling on the appeal (rejet).

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens

This provision concerns the allocation of costs following the final decision.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu qu'à la suite d'un contrôle concernant la période du 29 février 1996 au 5 juillet 1996, la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde a réclamé à Mme X..., gérante de la société "les ambulances Saint Louis" le remboursement de frais de transports versés en application de la procédure de tiers payant prévue par la convention relative aux transports sanitaires privés signée le 18 mai 1992 pour la Gironde entre les représentants des Caisses de ce département et les représentants des ambulanciers ; que la cour d'appel (Bordeaux, 27 février 2002), faisant partiellement droit au recours de l'intéressée, a rejeté pour partie cette demande, en ce qu'elle était fondée sur le caractère indu de versements effectués en violation des clauses de la dite convention ;

Attendu que la Caisse fait grief à l'arrêt d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :

1 / qu'il ne peut être dérogé au principe de l'avance par l'assuré des frais exposés qui est consacré par la législation des assurances sociales que dans l'intérêt des assurés sociaux et par la voie de conventions conclues avec les organismes de sécurité sociale ; que tout règlement de prestations intervenu en méconnaissance des dispositions de telles convention est indu de sorte que les organismes sociaux sont fondés à en demander le remboursement ; qu'en retenant, en l'espèce, pour rejeter les demandes de remboursement présentées par la Caisse à l'encontre de l'entreprise de transport sanitaire que la convention n'envisage, en cas de méconnaissance de ses dispositions, que des sanctions disciplinaires, la cour d'appel a violé par refus d'application les articles L.322-5 du Code de la sécurité sociale et 1376 du Code civil ainsi que l'arrêté du 12 septembre 1988 fixant les modèles de la facture et de l'annexe à la facture "transport par ambulance agrée, VSL" ;

2 / qu'il ne peut être dérogé au principe de l'avance par l'assuré des frais exposés qui est consacré par la législation des assurances sociales que dans l'intérêt des assurés sociaux et par la voie de conventions conclues avec les organismes de sécurité sociale ; que tout règlement de prestations intervenu en méconnaissance des dispositions de telles convention est indu de sorte que les organismes sociaux sont fondés à en demander le remboursement ; qu'en retenant, en l'espèce, pour rejeter les demandes de remboursement présentées par la Caisse à l'encontre de l'entreprise de transport sanitaire que la réclamation ne porte pas sur la réalité des prestations effectuées mais uniquement sur la mise en oeuvre du mécanisme de tiers payant, la cour d'appel a derechef violé par refus d'application les articles L.322-5 du Code de la sécurité sociale et 1376 du Code civil, ainsi que l'arrêté du 12 septembre 1988 fixant les modèles de la facture "transport par ambulance agrée, VSL" ;

3 / qu'il ne peut être dérogé au principe de l'avance par l'assuré des frais exposés qui est consacré par la législation des assurances sociales que dans l'intérêt des assurés sociaux et par la voie de conventions conclues avec les organismes de sécurité sociale ; que tout règlement de prestations intervenu en méconnaissance des dispositions de telles convention est indu de sorte que les organismes sociaux sont fondés à en demander le remboursement ; qu'en retenant, en l'espèce que les dispositions de la convention ne subordonnaient pas le règlement des frais de transport litigieux à la présentation par le transporteur de la facture et de son annexe, la cour d'appel a derechef violé par refus d'application les articles L.322-5 du Code de la sécurité sociale et 1376 du Code civil ainsi que l'arrêté du 12 septembre 1988 fixant les modèles de la facture "transport par ambulance agrée, VSL" ;

Mais attendu que la cour, qui a constaté que la réalité des transports litigieux n'était pas contestée, mais seulement la régularité de leur facturation au regard de la convention de tiers payant, et qui a relevé qu'il ne résultait pas de ce texte, qui prévoyait un mécanisme différent, que la sanction du non respect de ses dispositions soit la répétition des sommes indûment versées au transporteur, de sorte que le paiement n'avait pu être anéanti par l'effet de la convention, a par ces seuls motifs légalement justifié sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize décembre deux mille trois.