Insured vs. Disability Insurer: Spinal Exclusion Validity in Group Policy
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual, who sustained a work-related accident leading to spinal issues, sought coverage under a group disability insurance policy taken out when obtaining loans, after the insurer denied the claim based on a specific exclusion in the policy's special conditions for "any affection or infirmity of the spinal column, consequences thereof." The insurer appealed the lower court's decision awarding coverage, arguing the special condition's clear language, which detailed the exclusion, should prevail over general conditions, and that the accident's consequences fell squarely within this exclusion. However, the Court of Cassation upheld the ruling, reasoning that because the insured had disclosed a prior history of lumbar issues in the health questionnaire, and the special exclusion appeared to be a mere specific application of a general condition excluding pre-existing conditions, the insured could reasonably believe the exclusion only applied to the recurrence of his known condition, thus validating the lower court's finding that the specific exclusion was voidable given the context of the general terms and the disclosed health history.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1134 du Code civil, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, REJETTE le pourvoi; Insured vs. Disability Insurer: Spinal Exclusion Validity in Group Policy: However, the Court of Cassation upheld the ruling, reasoning that because the insured had disclosed a prior history of lumbar issues in the health questionnaire, and the special exclusion appeared to be a mere specific application of a general condition excluding pre-existing conditions, the insured could reasonably believe the exclusion only applied to the recurrence of his known condition, thus validating the lower court's finding that the specific exclusion was voidable given the context of the general terms and the disclosed health history.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the dispositive to rule on the costs/fees awarded to M. X....
This is the primary order dismissing the appeal brought by the company Suravenir.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Rennes, 6 novembre 2002) qu'en contractant deux prêts auprès du Crédit mutuel le 9 novembre 1994, M. X..., a adhéré, en garantie de leur remboursement, au contrat d'assurance de groupe souscrit par cette banque auprès de la SA Suravenir pour les risques décès et invalidité, comportant un questionnaire médical simplifié ; qu'ayant été en arrêt de travail à la suite d'un accident survenu le 25 juin 1997, M. X... a sollicité de l'assureur la prise en charge de ses mensualités ; qu'à la suite du refus opposé par la société Suravenir, ayant invoqué une exclusion de la prise en charge de la pathologie de l'intéressé, M. X... a fait assigner la compagnie d'assurance afin d'obtenir condamnation à la garantie ;
Attendu que la société Suravenir fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir fait droit à la demande de M. X..., alors, selon le moyen :
1 / que, les clauses des conditions particulières ont prééminence sur celles des conditions générales, si elles sont différentes ou inconciliables entre elles ; qu'en l'espèce, la clause d'exclusion stipulée, dans les mêmes termes, dans chacun des certificats de garantie du 14 novembre 1994, et ainsi formulée : "à l'exclusion de toute affection ou infirmité de la colonne vertébrale, suites et conséquences", loin de se réduire à une simple application des conditions générales de la police, rappelant la règle de l'aléa en matière d'assurance, explicitait de façon propre et précise une exclusion justifiée par le principe de sélection médicale, invoqué dans les conclusions de la société Suravenir, et acceptée par M. X... ; qu'en créant un lien entre le certificat de garantie et les conditions générales de la police, pour en déduire que M. X... n'aurait pas été en mesure de connaître très exactement les cas dans lesquels il n'était pas garanti, l'arrêt infirmatif attaqué a refusé d'accorder la prééminence aux conditions particulières, explicitées dans chacun des certificats de garantie du 14 novembre 1994, liant les parties, et violé par suite l'article L. 112-3 du Code des assurances ;
2 / que, les termes clairs et précis sus-reproduits de chacun des certificats de garantie du 14 novembre 1994, formant la loi des parties, excluaient, compte tenu de la déclaration de santé souscrite par M. X..., les conséquences de toute affection traumatique, liée à la fragilité de sa colonne vertébrale ; qu'ayant constaté que l'accident survenu à M. X... le 25 juin 1997 avait entraîné une affection de sa colonne vertébrale, relevée par l'expert commis, ce qui rentrait exactement dans le cadre de sa clause d'exclusion, l'arrêt infirmatif attaqué n'a condamné la société Suravenir à une prise en charge dudit sinistre qu'au prix d'une dénaturation de la clause d'exclusion sus-visée, ayant valeur de conditions particulières du contrat d'assurance, et violé par la-même l'article 1134 du Code civil régissant la loi des parties ;
Mais attendu que l'arrêt, après avoir rappelé qu'en demandant à adhérer au contrat d'assurance de groupe, M. X... avait rempli un questionnaire de santé dans lequel il mentionnait avoir subi en 1989 une opération d'une hernie discale avec lombalgie persistante, retient qu'aux termes des conditions générales du contrat n'étaient pas couvertes les maladies et leurs récidives et conséquences dont la première constatation médicale était antérieure à la date d'effet des garanties ; qu'à la lecture des stipulations particulières du certificat de garantie, se référant aux renseignements portés sur la déclaration de santé et conformément aux conditions générales du contrat, M. X... pouvait légitimement croire que l'exclusion mentionnée aux conditions particulières "de toute affection ou infirmité de la colonne vertébrale, suites et conséquences", était une simple application à son cas personnel de la clause prévue dans les conditions générales ;
Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel a pu déduire sans dénaturation la nullité de la clause d'exclusion prévue par les conditions particulières ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Suravenir aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la société Suravenir ; la condamne à payer à M. X... la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf février deux mille quatre.