Social Security Cost-Sharing Exemption Denial Upheld
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person appealed a decision by the social security fund denying the limitation or suppression of their cost-sharing obligations, based on a medical expert's opinion that the claimant did not have a serious, evolving condition requiring prolonged and costly treatment, which is the condition stipulated under the relevant social security article for off-list ailments. The appellate court upheld this denial and refused the claimant's request for a second technical medical expertise, and the Supreme Court rejected the appeal, reasoning that the initial expert's conclusion unambiguously demonstrated that the claimant failed to meet all the required conditions for the exemption, rendering a new expertise unnecessary.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.322-3.4 du Code de la sécurité sociale, article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Cost-Sharing Exemption Denial Upheld: The appellate court upheld this denial and refused the claimant's request for a second technical medical expertise, and the Supreme Court rejected the appeal, reasoning that the initial expert's conclusion unambiguously demonstrated that the claimant failed to meet all the required conditions for the exemption, rendering a new expertise unnecessary.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court confirmed the lower court's decision that the insured did not meet all conditions for exemption based on this article.
Although cited by the appellant concerning the need for a new expert report, the court's rejection of the appeal implies this article was not the substantive basis for the final order but rather a procedural matter related to the expert opinion, which was ultimately deemed unnecessary.
This article was cited in the dispositive to reject the request for indemnity based on this provision.
This article was cited in the dispositive regarding the rejection of the request for indemnity.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu que se fondant sur l'avis de son médecin conseil et les conclusions d'une expertise médicale technique, selon lesquels Mme X... ne présentait pas les signes d'une affection grave et évolutive exigeant des soins prolongés et coûteux, la caisse primaire d'assurance maladie a décidé que celle-ci ne remplissait pas les conditions prévues par l'article L.322-3.4 du Code de la sécurité sociale pour que sa participation aux tarifs servant de base au calcul des prestations soit limitée ou supprimée ; que la cour d'appel (Versailles, 9 avril 2002) a rejeté la demande d'une nouvelle expertise technique formée par l'assurée et l'a déboutée de son recours ;
Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir statué ainsi, alors, selon les moyens :
1 / qu'il résulte des dispositions de l'article L.322-3.4 du Code de la sécurité sociale, qui se suffit à lui-même, que la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie, peut être limitée ou supprimée lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le contrôle médical atteint d'une affection non inscrite sur la liste de celles mentionnées à l'article D.322-1 du même Code et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse; que dès lors il ne peut être opposé à l'assuré qu'il n'est pas atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée, visée à l'article 71-4, alinéa premier, du règlement intérieur type des caisses primaires ; qu'en déduisant de l'avis de l'expert selon lequel Mme X... ne présentait "aucun signe d'une affection grave évolutive" que celle-ci ne pouvait bénéficier de l'exonération prévue par l'article L.322-3.4 du Code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé ledit texte ;
2 / que lorsque l'avis de l'expert ne tranche pas de façon claire, précise, et dépourvue d'ambiguïté la question d'ordre médical au coeur du litige, il convient d'ordonner une nouvelle expertise ; qu'en l'espèce, l'avis de l'expert ne permettant pas de déterminer si l'affection de Mme X... correspondait à une affection hors liste au sens de l'article L.322-3.4 du Code de la sécurité sociale, la cour d'appel n'a pu refuser d'ordonner une nouvelle expertise technique sans violer l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale
Mais attendu qu'après avoir justement rappelé les dispositions de l'article L.322-3.4 du Code de la sécurité sociale selon lesquelles, la suppression de la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée lorsque le bénéficiaire est reconnu par le contrôle médical atteint d'une affection non inscrite sur la liste établie par décret et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, les juges du fond ont relevé que le médecin expert technique avait conclu clairement et sans ambiguïté que Mme X... ne présentait pas les signes d'une affection exigeant des soins prolongés et coûteux;
que la cour d'appel a exactement décidé, abstraction faite des motifs erronés relatifs à l'application du règlement intérieur des caisses, que cette assurée ne remplissait pas toutes les conditions nécessaires à son exonération et qu'il n'y avait dès lors, pas lieu d'ordonner une nouvelle expertise médicale technique ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois mars deux mille quatre.