CPAM Reimbursement Dispute for Uvulopharyngopalatoplasty (K100 Code)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Chamber of the Court of Cassation rejected an appeal by the Health Insurance Fund (CPAM) which sought reimbursement from a practitioner for acts of uvulopharyngopalatoplasty billed under the K100 code, equating it to pharyngotomy. The lower court had ruled in favor of the practitioner, and the Court of Cassation upheld this decision because it was uncontested that the uvulopharyngopalatoplasty procedures necessarily included a pharyngotomy, an act explicitly listed in the professional nomenclature under the K100 code, thus justifying its coverage by the insurer.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi, Condamne la CPAM du Loir-et-Cher aux dépens, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; CPAM Reimbursement Dispute for Uvulopharyngopalatoplasty (K100 Code): The lower court had ruled in favor of the practitioner, and the Court of Cassation upheld this decision because it was uncontested that the uvulopharyngopalatoplasty procedures necessarily included a pharyngotomy, an act explicitly listed in the professional nomenclature under the K100 code, thus justifying its coverage by the insurer.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the primary order disposing of the appeal by rejecting it.
This provision addresses the allocation of costs following the rejection of the appeal.
This article was cited in the dispositive to order the appellant to pay a sum to the respondent for legal costs (Article 700).
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Loir-et-Cher, dont le siège est ...,
en cassation de deux jugements rendus le 22 septembre 1999 et le 3 mai 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois, au profit :
1 / de M. Henri X..., demeurant ...,
2 / de la Polyclinique de Blois, société anonyme, anciennement dénommée clinique Saint-Come et Saint-Damien, dont le siège est ...,
défendeurs à la cassation ;
EN PRESENCE :
- du directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Centre, domicilié ...,
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
Vu la communication faite au Procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 16 mai 2002, où étaient présents : M. Ollier, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Paul-Loubière, conseiller référendaire rapporteur, M. Duffau, conseiller, M. Duplat, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Paul-Loubière, conseiller référendaire, les observations de Me Foussard, avocat de la CPAM du Loir-et-Cher, de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de M. X..., et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :
Attendu qu'à la suite d'une visite de son médecin-conseil, la Caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X..., oto-rhino-laryngologiste, le remboursement d'actes d'uvulo-pharyngo-palatoplastie, cotés K100 par assimilation avec la pharyngotomie figurant à la nomenclature générale des actes professionnels, qu'elle estimait avoir été facturés à tort ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Blois, 3 mai 2000) a accueilli le recours du praticien ;
Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen :
1 / qu'ayant constaté que les actes uvulo-pharyngo-palatoplasties n'entraient pas dans le champ de la nomenclature générale des actes professionnels et ne pouvaient être côtés KC 100, les juges du fond n'ont pas tiré les conséquences légales de leurs propres constatations et, partant, ont violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ainsi que l'article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960, ensemble l'arrêté du 27 mars 1972 ;
2 / que sauf à ce que le praticien puisse invoquer une décision revêtue de l'autorité de la chose décidée, le fait que les actes ne donnent pas lieu à remboursement au regard de la nomenclature ouvrait un droit à remboursement du paiement indu au profit de la CPAM ; qu'en statuant comme ils l'ont fait, sans relever l'existence d'une décision revêtue de l'autorité de la chose décidée, les juges du fond ont violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ainsi que l'article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960, l'arrêté du 27 mars 1972, ensemble les règles régissant les décisions prises en matière de sécurité sociale ;
3 / qu'en toute hypothèse, les conditions dans lesquelles le médecin a pu être informé de ce que les actes n'entraient pas dans le champ de la nomenclature étaient indifférentes ; qu'à cet égard encore, le jugement attaqué a été rendu en violation des articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ainsi que l'article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960, ensemble l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Mais attendu qu'il n'est pas contesté que les actes d'uvulo-pharyngo-palatoplastie pratiqués par M. X... comprennent nécessairement une pharyngotomie ; que cet acte figurant à la nomenclature sous la cotation K 100, le Tribunal a décidé à juste titre que sa prise en charge s'imposait à la Caisse ; que le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM du Loir-et-Cher aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la CPAM du Loir-et-Cher à payer à M. X... la somme de 1 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept juin deux mille deux.