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01-21428 Généré par l'IA

Regional Health Insurance Fund v. Insured Person (Timely Notification of Sickness Benefits)

Numéro de cause 01-21428
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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A regional health insurance fund refused to pay daily sickness benefits to an insured person for periods of incapacity occurring in 1995 and 1998 because the notification of the work stoppages only arrived on December 2, 1999, yet the lower courts ordered payment by finding the insured was not informed of the mandatory insurance scheme implementation date. The highest court quashed this ruling because the lower courts failed to specify whether the required certificates were submitted within the two-day period following the medical finding of incapacity and did not establish a case of *force majeure*, thus failing to provide a legal basis for disregarding the statutory requirement for timely notification, which allows the insurer to refuse benefits when timely control is impossible.

Regeste Legislator

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M. X... aux dépens; Regional Health Insurance Fund v. Insured Person (Timely Notification of Sickness Benefits): The highest court quashed this ruling because the lower courts failed to specify whether the required certificates were submitted within the two-day period following the medical finding of incapacity and did not establish a case of *force majeure*, thus failing to provide a legal basis for disregarding the statutory requirement for timely notification, which allows the insurer to refuse benefits when timely control is impossible.

Mots-clés

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assurance d'une indemnité journalière assureur-maladie obligatoire paiement des prestations assureur base légale force majeure

Dispositions légales citées

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M. X... aux dépens
This provision was cited in the dispositive to order the appellant, M. X..., to pay the costs.
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04-30174
Health Insurance Fund v. Self-Employed Worker: Late Notification of Sickness Benefits
73-10883
Insured vs. Sickness Fund on Timely Sickness Benefit Notification
98-18796
Insured Person vs. Health Insurance Fund: Burden of Proof for Timely Sick Leave Notice
15-23891
Insurance Fund Refusal of Benefits for Delayed Sickness Notice Precluding Control
JURITEXT000006976740
Insured Person v. Social Security Fund: Notification Delay and Obstruction of Control

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Articles D. 615-19, D. 615-23 et D. 615-25 du Code de la sécurité sociale

These articles form the legal basis upon which the Court of Cassation determined the trial court's decision lacked a legal basis.

M. X... aux dépens

This provision was cited in the dispositive to order the appellant, M. X..., to pay the costs.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Vu leur connexité, joint les pourvois n° N 01-21.428 et n° U 01-21.434 ;

Sur le moyen unique du pourvoi n° N 01-21.428 :

Vu les articles D. 615-19, D. 615-23 et D. 615-25 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que la Caisse maladie régionale a refusé de verser les indemnités journalières à M. X..., en arrêt de travail du 15 août au 12 septembre 1995 et du 21 juillet 1998 au 31 octobre 1998 au motif que l'avis d'arrêt de travail ne lui est parvenu que le 2 décembre 1999 ;

Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les indemnités journalières litigieuses, le Tribunal énonce que M. X... n'a pas été informé de la mise en place du régime d'assurance obligatoire des artisans le 1er juillet 1995 ;

Qu'en statuant ainsi alors que l'organisme social est fondé à refuser le bénéfice des indemnités journalières pour la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible, le Tribunal, qui n'a pas précisé si les certificats d'arrêt de travail avaient été adressés dans les deux jours suivant la date de la constatation médicale de l'incapacité et qui n'a pas caractérisé un cas de force majeure, a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 14 septembre 2000, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lons-le-Saunier et, par voie de conséquence, annule l'arrêt rendu le 9 novembre 2001, entre les parties, par la cour d'appel de Besançon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourg-en-Bresse ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé et de l'arrêt annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois avril deux mille trois.