Insured Not Entitled to Reimbursement for Non-Tariffed Lens Renewal After Work Accident
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court ruled that an insured person was not entitled to reimbursement for the renewal of a sclero-corneal lens following a work accident because the product was not listed in the interministerial tariff for health benefits, as required by social security legislation, which mandates that the applicable tariff for such pharmaceutical supplies is that governing general sickness insurance, subordinating reimbursement to inclusion in the official tariff, despite the lower court ruling that medical justification alone was sufficient for work-related injury benefits.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 432-3 du Code de la sécurité sociale, L. 432-3 du Code de la sécurité sociale, L. 165-2 du Code de la sécurité sociale, R. 165-1 du Code de la sécurité sociale, R. 165-8 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile; Insured Not Entitled to Reimbursement for Non-Tariffed Lens Renewal After Work Accident: Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize septembre deux mille trois.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe reasoning indicates that the lower court violated this article by finding that reimbursement was due even if the product was not listed in the interministerial tariff.
This article was cited in the preliminary exposition of the legal framework that the lower court's decision allegedly violated.
This article was cited in the preliminary exposition of the legal framework that the lower court's decision allegedly violated.
This article was cited in the preliminary exposition of the legal framework that the lower court's decision allegedly violated.
Cited in the dispositive section to justify the Court of Cassation's decision to rule on the merits without referral (Cassation sans renvoi).
This provision determines the allocation of legal costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 432-3, L. 165-2, R. 165-1 du Code de la sécurité sociale, ainsi que l'article R. 165-8 du même Code dans sa rédaction applicable à l'espèce ;
Attendu que l'article L. 432-3 du Code de la sécurité sociale, en spécifiant que le tarif des fournitures pharmaceutiques autres que les médicaments, concernant les victimes d'accidents du travail, est le tarif applicable en matière d'assurance maladie, renvoie implicitement aux dispositions de l'article L. 314-1, lesquelles subordonnent le remboursement des frais d'acquisition et de renouvellement des fournitures à leur inscription au tarif interministériel des prestations sanitaires ; que, selon l'article R. 165-8 du même Code, dans sa rédaction applicable à l'espèce, lorsqu'aucun produit adapté à l'état du malade ne figure sur la liste mentionnée à l'article R. 165-1, les organismes d'assurance maladie peuvent, sur avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge une prestation sur devis ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à Mme X... le remboursement du renouvellement d'une lentille scléro-cornéenne, au motif que ce produit ne figurait pas au tarif interministériel des prestations sanitaires ;
Attendu que pour accueillir la contestation de l'assurée, le jugement attaqué énonce que, s'agissant de prestations consécutives à un accident du travail, leur remboursement s'impose dès lors qu'elles sont médicalement justifiées, peu important qu'elles ne soient pas mentionnées par le tarif interministériel des prestations sanitaires ; qu'en se déterminant ainsi, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
Et attendu que les faits, tels qu'ils ont été souverainement constatés par les juges du fond mettent la Cour de cassation en mesure de mettre fin au litige en faisant application de la règle de droit appropriée ;
Vu l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 décembre 2001, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE le recours de Mme X... ;
ORDONNE la restitution des sommes qui auraient été payées en exécution du jugement attaqué ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize septembre deux mille trois.