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01-21203 Généré par l'IA

Social Security Insurer Refusal of Orthodontic Coverage Due to Unanswered Advisor Questionnaire

Numéro de cause 01-21203
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The social security insurer refused to cover the cost of orthodontic treatment for an insured person's daughter because the prescribing practitioner failed to respond to a questionnaire sent by the dental advisor, a decision upheld by the social security court on the grounds of missing solicited information. The Court of Cassation quashed this decision, reasoning that the legally required prior agreement formality only mandates that the insured submit a prior agreement request form, completed and signed by the prescriber, to the medical control prior to the act, and does not place an obligation on the prescriber to respond to supplementary inquiries from the medical advisor.

Regeste Legislator

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article L. 312-1 du Code de la sécurité sociale; Social Security Insurer Refusal of Orthodontic Coverage Due to Unanswered Advisor Questionnaire: The Court of Cassation quashed this decision, reasoning that the legally required prior agreement formality only mandates that the insured submit a prior agreement request form, completed and signed by the prescriber, to the medical control prior to the act, and does not place an obligation on the prescriber to respond to supplementary inquiries from the medical advisor.

Mots-clés

Généré par l'IA
assureur social conventions de sécurité sociale assurance pour soins dentaires motifs médicaux assurance maladie constitution de sûretés

Dispositions légales citées

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article L. 312-1 du Code de la sécurité sociale
Cited as a primary legal basis for the court's ruling regarding the coverage of certain medical costs.
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91-19214
Social Security Reimbursement for Orthodontic Examinations Post-Treatment Commencement
95-17923
Social Security Fund Coverage Denial for Orthodontic Treatment Upheld
75-11639
Social Security Reimbursement for Orthodontics Based on Chronological Age
13-23110
Health Insurance Fund Denied Coverage for Adult Orthodontic Care Following Fracture
12-12967
Social Security Fund Coverage Refusal Due to Lack of Prior Agreement

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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article L. 312-1 du Code de la sécurité sociale

Cited as a primary legal basis for the court's ruling regarding the coverage of certain medical costs.

articles 7 des dispositions générales et 5 du chapitre VI du titre III de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié

Cited alongside Article L. 312-1 CSS as the legal framework defining the conditions for prior agreement for coverage.

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie du Vaucluse aux dépens

The court ordered the primary health insurance fund to pay the costs.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique pris en sa première branche :

Vu l'article L. 312-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 7 des dispositions générales et 5 du chapitre VI du titre III de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu qu'en vertu de ces textes, l'assurance maladie comporte notamment la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, et que la prise en charge de certains de ces frais - tels ceux afférents à la contention en matière d'orthopédie dento-faciale - est soumise à l'acceptation préalable de la Caisse ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que Mme X... s'est vu refuser par la Caisse la prise en charge du traitement orthodontique sur sa fille aux motifs que le praticien prescripteur n'avait pas répondu au questionnaire adressé par le dentiste conseil ; que sur recours de l'assurée, le tribunal des affaires de sécurité sociale a justifié le refus de prise en charge sur l'absence des informations sollicitées par la Caisse ;

Attendu qu'en statuant ainsi alors que la formalité de l'entente préalable prescrite par la loi ne s'entend que de l'obligation pour l'assuré d'adresser au contrôle médical, préalablement à l'exécution de l'acte, une demande d'entente préalable remplie et signée par le prescripteur, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 21 juin 2001, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie du Vaucluse aux dépens ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze mai deux mille trois.