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02-30192 Généré par l'IA

Insurance Fund v. Clinic Regarding Reimbursement for Thoracic Aortography

Numéro de cause 02-30192
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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An insurance fund sought reimbursement from a clinic for fees paid for a global thoracic aortography with selective catheterization, an act listed in the general nomenclature but not in the annexes of the tripartite agreement governing environment fees for selective arteriographies, which the clinic argued was merely an updated name for a covered procedure. The Court of Cassation upheld the lower court's decision, reasoning that since the lower court found the procedure in question to be similar to and the updated designation of a covered act listed in the relevant annex, its decision to allow the environment fee remuneration was legally justified.

Regeste Legislator

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l'article 1 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992, l'annexe 2 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992; Insurance Fund v. Clinic Regarding Reimbursement for Thoracic Aortography: The Court of Cassation upheld the lower court's decision, reasoning that since the lower court found the procedure in question to be similar to and the updated designation of a covered act listed in the relevant annex, its decision to allow the environment fee remuneration was legally justified.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance procédure sur invitation prise en charge des soins oncologiques remise des frais de procédure décisions en matière médicale réduction des primes d'assurance-maladie

Dispositions légales citées

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l'article 1 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992
The Court of Cassation implicitly confirmed the lower court's decision based on the interpretation of this article regarding which acts were eligible for environmental remuneration.
l'annexe 2 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992
The Court cited this annex as the basis for concluding that the act performed was eligible for environmental remuneration.
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02-30194
Social Security Fund v. Clinic (Aortography Reimbursement)
89-15370
Primary Sickness Insurance Fund v. Lower Court Decision on Post-Operative Cardiologic Examination Reimbursement
89-17435
Health Insurance Fund v. Cardiologic Examinations Reimbursement Appeal
91-13160
Sickness Fund Reimbursement Dispute Over Post-Operative Cardiologic Examinations
96-10920
Insurance Fund v. Cardiologist: Reimbursement for Superseded Billing Code

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article 1 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992

The Court of Cassation implicitly confirmed the lower court's decision based on the interpretation of this article regarding which acts were eligible for environmental remuneration.

l'annexe 2 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992

The Court cited this annex as the basis for concluding that the act performed was eligible for environmental remuneration.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie des Côtes d'Armor (la Caisse) à réclamé à la clinique Les Presles le remboursement d'une somme qu'elle estimait avoir été indûment perçue à titre de rémunération de l'environnement pour une aortographie thoracique globale associée à un cathétérisme sélectif, acte figurant sous cette dénomination à la nomenclature générale des actes professionnels dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 janvier 1997 mais non inscrit à la liste 2 annexée à l'accord tripartite du 14 décembre 1992 dans sa rédaction alors applicable prévoyant un forfait de soin et d'environnement des artériographies sélectives d'un territoire anatomique par sonde intra artérielle ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Saint-Brieuc, 12 décembre 2001) a accueilli le recours de la clinique et rejeté la demande de la Caisse ;

Attendu que la Caisse fait grief au tribunal d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen, que selon l'article 1 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992, texte à valeur réglementaire homologué par arrêté interministériel, les actes ouvrant droit à rémunération de l'environnement sont inscrits dans deux listes limitatives jointes en annexe à cet accord ;

que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut se substituer à l'organisme social pour ordonner le remboursement par assimilation des frais d'environnement d'un acte non inscrit sur l'une des deux listes précitées ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a donc violé l'article 1 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992 ;

Mais attendu que le tribunal qui a relevé que les deux examens étaient similaires et que le second était la dénomination actualisée du premier, de sorte qu'il ouvrait droit à la rémunération de l'environnement organisée pour les actes inscrits à l'annexe 2 de l'accord tripartite du 14 décembre 1992, a légalement justifié sa décision ;

D'ou il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Côtes d'Armor aux dépens ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille trois.