Insurer Reimbursement Dispute Over Unlisted Gastroplasty Procedure
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe dispute arose when an insurer sought reimbursement for amounts paid regarding a gastroplasty performed alongside a procedure to correct an esophageal junction anomaly, based on the insurer's contention that the gastroplasty, as performed (a reversible reduction of the stomach via stapling without sectioning), did not qualify as an anastomosis under the specific nomenclature for reimbursement. The lower court rejected the clinic's and physicians' challenge, and the Court of Cassation upheld this decision, reasoning that since the gastroplasty was not explicitly listed in the official nomenclature, it could only be reimbursed by assimilation, which required prior approval from the insurer, a condition that was not met in this case where the procedure performed did not meet the definition of a listed act.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 700 du nouveau Code de procédure civile; Insurer Reimbursement Dispute Over Unlisted Gastroplasty Procedure: The lower court rejected the clinic's and physicians' challenge, and the Court of Cassation upheld this decision, reasoning that since the gastroplasty was not explicitly listed in the official nomenclature, it could only be reimbursed by assimilation, which required prior approval from the insurer, a condition that was not met in this case where the procedure performed did not meet the definition of a listed act.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
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Généré par l'IAThis article was cited in the dispositive concerning the rejection of a request related to the costs incurred under this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu que M. X..., chirurgien à la clinique Saint-Louis, a pratiqué sur une assurée sociale une correction de l'anomalie de jonction oesophagienne, acte associé à une gastroplastie, coté KCC150+KCC100/2, que les actes pratiqués par Mme Y..., médecin anesthésiste ont été cotés KC75+KC75/2, que la clinique a perçu un forfait de salle d'opération (FSO) correspondants audits actes et les frais afférents à la fourniture d'un dispositif médical implantable ;
Que la Caisse primaire centrale des Bouches-du-Rhône, estimant infondée la cotation de l'acte de gastroplastie en qualité d'anastomose entre deux viscères par application du chapitre III du titre VIII de la Nomenclature générale des actes professionnels, a réclamé la restitution d'un indu correspondant aux sommes versées au titre de la réalisation de ce second acte ;
Que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Lyon, 26 novembre 2001) a rejeté le recours de la clinique et des médecins ;
Attendu qu'il est fait grief au jugement attaqué d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen, qu'ayant relevé qu'une patiente avait fait l'objet de deux actes, une gastroplastie et une anomalie de jonction oesophagienne et que la Caisse primaire avait contesté la cotation du second acte, le Tribunal, en se référant, pour statuer sur cette contestation, à la définition de la gastroplastie, n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des articles 2 à 4 de la Nomenclature générale des actes professionnels ;
Que le droit à remboursement invoqué était fondé par les demandeurs sur la qualification d'anastomose donnée à l'acte de gastroplastie dans les lettres versées aux débats par le médecin conseil régional et le médecin conseil chef de service ; qu'en se référant, pour dénier l'existence de ce droit à une définition de l'anastomose et de l'abouchement dont il n'a pas indiqué l'origine ni les justifications, le tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pas donné de base légale à son jugement au regard du chapitre III "estomac et intestin "du titre VIII "actes portant sur l'abdomen"de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Et que l'article 4 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels permet le remboursement par assimilation des actes ne figurant pas à la nomenclature en raison soit de leur caractère inhabituel, soit de leur caractère nouveau ; qu'en se bornant à affirmer que la gastroplastie - dont il n'est pas contesté qu'elle puisse donner lieu à remboursement - ne peut être cotée par assimilation sans constater qu'elle répondrait à l'une ou l'autre de ces conditions, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article 4 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu que le Tribunal, qui était saisi d'un litige relatif aux conditions de prise en charge de la gastroplastie, second acte dans l'ordre de la cotation, a relevé que ce terme ne figurait pas dans la liste limitative de la Nomenclature des actes professionnels, et a constaté qu'en l'espèce la réduction de l'estomac, qui était réversible, avait été obtenue par une partition partielle réalisée par agrafage des parois et calibrée par un anneau de silastic, sans qu'une section de cet organe n'ait été réalisée, a pu en déduire que l' acte pratiqué ne pouvait être coté que par assimilation et que son remboursement était subordonné à l'accord préalable de la Caisse ;
D'où il suit que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la clinique Saint-Louis, Mme Y... et M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM des Bouches-du-Rhône ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit novembre deux mille trois.