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02-30650 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. General Practitioner (Reimbursement for Consultations)

Numéro de cause 02-30650
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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A primary health insurance fund sought reimbursement from a general practitioner for consultations billed in addition to surveillance fees for patients at a convalescent home, which the trial court upheld in favor of the physician. The appeal alleged the trial court violated regulations stating that the fixed surveillance fee should cover all acts, including those for intercurrent illnesses, according to a 1975 convention. However, the high court rejected the appeal, finding that the trial court had sovereignly interpreted the relevant convention article to mean the physician was entitled to reimbursement for consultations due to intercurrent illness based on the surveillance fee tariff.

Regeste Legislator

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REJETTE le pourvoi, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund v. General Practitioner (Reimbursement for Consultations): The appeal alleged the trial court violated regulations stating that the fixed surveillance fee should cover all acts, including those for intercurrent illnesses, according to a 1975 convention. However, the high court rejected the appeal, finding that the trial court had sovereignly interpreted the relevant convention article to mean the physician was entitled to reimbursement for consultations due to intercurrent illness based on the surveillance fee tariff.

Mots-clés

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caisses d'assurance-maladie règlement d'assurance assurance maladie autorisation de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie délivrance des soins médicaux rémunération hospitalière

Dispositions légales citées

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REJETTE le pourvoi
This is the main order rejecting the appeal.
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile
Cited for rejecting the opposing party's claim under this article.
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90-17328
Health Insurance Fund Reimbursement Dispute
14-14871
Health Insurance Fund v. General Practitioner (Modifier M Repayment)
13-17173
Healthcare Provider v. Health Insurance Fund (Reimbursement Dispute)
00-13724
Health Insurance Fund v. Private Clinic (Circular Applicability)
12-19369
Physician v. Health Insurance Fund (Reimbursement for Specialist Billing Codes)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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REJETTE le pourvoi

This is the main order rejecting the appeal.

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile

Cited for ordering the opposing party to pay a sum to M. X.

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile

Cited for rejecting the opposing party's claim under this article.

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de Besançon aux dépens

Provision governing the allocation of court costs.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu qu'à la suite d'un contrôle portant sur la période du 1er janvier 1998 au 31 décembre 1998, la Caisse primaire d'assurance maladie de Besançon a réclamé à M. X..., médecin généraliste, attaché à l'établissement de soins "La Résidence", maison de repos et de convalescence, le paiement d'une certaine somme correspondant à des consultations facturées en sus des honoraires de surveillance, pour des patient y séjournant ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Besançon, 4 mars 2002) a accueilli le recours de l'intéressé ;

Attendu qu'il est fait grief au jugement attaqué d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen, que sauf accord particulier, le praticien chargé de la surveillance médicale d'un patient admis en maison de repos ne peut facturer, quels que soient le nombre et la nature des actes pratiqués sur ce patient, qu'un honoraire forfaitaire Cx0,80 par semaine ;

que l'article 5 de la convention signée entre la Caisse régionale d'assurance maladie de Bourgogne et la maison de repos et de convalescence" la résidence" le 19 mars 1975 précise qu' "en cas de maladie intercurrente sans rapport avec la cause qui a motivé le placement", les honoraires du praticien chargé de la surveillance médicale sont remboursés sur la base des tarifs prévus pour la surveillance médicale" ; que les consultations pour maladies intercurrentes ou motivées par l'urgence sont donc incluses dans l'honoraire forfaitaire de surveillance ; qu'en décidant néanmoins que le docteur pouvait cumuler les honoraires de surveillance avec les honoraires de consultations, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 20 E de la nomenclature générale des actes professionnels et l'article 5 de la convention signée entre la caisse régionale d'assurance maladie de Bourgogne et la maison de repos et de convalescence "la résidence" le 19 mars 1975 ;

Mais attendu que le tribunal, appréciant souverainement, le sens et la portée de l'article 5 de la Convention, a estimé que M. X... était fondé à obtenir le remboursement des consultations pratiquées en cas de maladie intercurrente sur la base du tarif prévu pour la surveillance médicale ;

D'ou il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de Besançon aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de Besançon à payer à M. X... la somme de 2 200 euros ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie de Besançon ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept janvier deux mille quatre.