Insurer Refusal of Dialysis Cost Payment Following Annulment of National Hospitalization Agreement

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique pris en ses quatre branches :

Attendu que l'accord annuel fixant pour l'année 1998 le montant des frais d'hospitalisation pris en charge par les régimes d'assurance maladie a fait l'objet d'un avenant du 17 septembre 1998 imposant un objectif d'économie sur les frais de dialyse avec effet au 1er avril 1998 ; qu'il a été suivi de deux avenants tarifaires conclus les 25 janvier et 11 février 1999 entre la Clinique du Tonkin, établissement privé conventionné, à but lucratif, et l'Agence régionale de l'hospitalisation ; que l'avenant du 17 septembre 1998 ayant été annulé par arrêt du Conseil d'Etat en date du 7 juillet 2000, la Mutuelle du batiment a refusé de payer à la Clinique du Tonkin le complément de rémunération qu'elle réclamait, au titre de la période du 1er avril 1998 au 30 avril 2000, sur la base de l'avenant n° 42 du 27 avril 1998, précédemment applicable ; que statuant en référé, la cour d'appel (Lyon, 22 mai 2001) a fait droit à la demande de provision de la clinique ;

Attendu que la Mutuelle du batiment fait grief à l'arrêt d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen :

1 - que les tarifs des prestations des établissements privés de santés sont fixés, dans le respect de l'objectif quantifié national, par des avenants tarifaires au contrat d'objectifs et de moyens, conclu avec l'agence régionale de l'hospitalisation et l'établissement de santé; que l'annulation de l'avenant national du 17 septembre 1998 est restée sans incidence sur les avenants conclus les 25 janvier et 11 février 1999 entre l'agence régionale d'hospitalisation et la Clinique du Tonkin, créateurs de droits, fixant les tarifs des séances d'hémodialyse applicable à compter du 1er avril 1998, de telle sorte qu'en considérant que la clinique pouvait obtenir le remboursement des prestations sur le fondement de l'avenant n° 42 du 27 avril 1998 et que sa créance n'était pas contestable, la cour d'appel a violé les articles L. 162-22-2 et R. 142-21-1 du Code de la sécurité sociale, L. 710-16-2 et R. 710-7 du Code de la santé publique ;

2 - qu'en reconnaissant à la clinique du Tonkin le droit de fixer les tarifs applicables aux séances d'hémodialyse à compter du 1er mai 1999, en appliquant au tarif résultant de l'avenant n° 42 les réductions de tarifs résultant des objectifs quantifiés nationaux 1999 et 2000, à savoir une réduction de 0,61 % prévue par l'arrêté du 17 février 2000, la cour d'appel a violé encore les mêmes textes ;

3 - que la cour d'appel qui a relevé que l'arrêté du 17 février 2000 avait été annulé par un arrêt du Conseil d'Etat du 16 février 2001, ce dont il résultait que le mode de calcul retenu par la clinique du Tonkin, du tarif applicable à compter du 1er mai 1999, opéré conformément aux dispositions de l'arrêté du 17 février 2000, était sérieusement contestable, a violé l'article R. 142-21-1 du Code de la sécurité sociale ;

4 - qu'il résulte de l'article 20 du contrat d'objectif et de moyen type, qui précise les obligations des organismes d'assurance maladie, que les caisses ne peuvent procéder au remboursement des factures des établissements de santé que sur production de bordereaux de facturation conforme à l'imprimé 615 ; et qu'en considérant que la liste de dossiers, certifiée conforme par le directeur de la clinique, suffisait à faire la preuve de l'existence de la créance, en l'absence de production des bordereaux de facturation 615, la cour d'appel a violé l'article 20 du contrat tripartite national du 15 avril 1997 et l'article L. 162-22-2, 1 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que l'arrêt relève que l'annulation par le Conseil d'Etat de l'avenant du 17 septembre 1998 a privé de fondement réglementaire les accords tarifaires régionaux, de sorte que l'avenant du 27 avril 1998 est devenu à nouveau applicable à compter du 1er avril 1998 ; qu'il relève encore qu'évaluée sur la base de ce dernier avenant, la demande de la clinique prend en compte les réductions tarifaires introduites, à partir du 1er mai 1999, par l'arrêté du 17 février 2000, dont la mutuelle n'a jamais contesté l'application et qu'elle correspond à la différence entre ce qui a été payé en application des tarifs annulés et ce qui aurait dû être payé ; qu'ayant constaté que la réalité des actes pratiqués ne pouvait être remise en cause, alors que l'organisme mutualiste avait reçu le 21 août 2000, la liste des assurés concernés par les séances d'hémodialyse litigieuses, la cour d'appel a pu décider que lexistence de l'obligation invoquée par la clinique, n'était pas sérieusement contestable, et lui allouer la provision demandée ; qu'elle a ainsi, abstraction faite des motifs surabondants critiqués par la troisième branche du moyen, légalement justifié sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Mutuelle du bâtiment et la CPCAM de Lyon aux dépens ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du six février deux mille trois.