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01-20758 Généré par l'IA

Health Insurance Reimbursement Limits and Choice of Healthcare Provider

Numéro de cause 01-20758
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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An individual underwent surgery in a clinic far from their residence, and the health insurance fund limited reimbursement for hospitalization costs to the rate of the closer, local hospital. The lower court ordered the fund to cover the full costs based on the assertion that only the distant institute could perform the specific, less invasive surgical technique. The Court of Cassation quashed this decision, reasoning that the Tribunal failed to establish a legal basis by not investigating whether the closer hospital could have provided the appropriate care for the patient's condition, as required by social security law regarding the choice of healthcare provider closer to one's domicile.

Regeste Legislator

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article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, Condamne M. X... aux dépens; Health Insurance Reimbursement Limits and Choice of Healthcare Provider: The lower court ordered the fund to cover the full costs based on the assertion that only the distant institute could perform the specific, less invasive surgical technique. The Court of Cassation quashed this decision, reasoning that the Tribunal failed to establish a legal basis by not investigating whether the closer hospital could have provided the appropriate care for the patient's condition, as required by social security law regarding the choice of healthcare provider closer to one's domicile.

Mots-clés

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assurance des soins médicaux et pharmaceutiques rémunération hospitalière sécurité sociale caisse d'assurance élection de droit constitution de sûretés

Dispositions légales citées

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article L.141-1 du Code de la sécurité sociale
The lower court failed to investigate whether the hospital closer to the domicile was appropriate, as required by this article, which led to the decision being deprived of a legal basis.
Condamne M. X... aux dépens
This provision mandates the allocation of litigation costs in the dispositive.
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97-16397
Health Insurance Fund Reimbursement Jurisdiction over Out-of-Area Care
02-30895
Health Insurance Reimbursement for Out-of-Area Hospitalization
97-17666
Social Security Reimbursement for Out-of-Town Surgery: Necessity of Medical Expertise Review
20-14644
Health Insurance Fund Reimbursement for Foreign Surgery Refusal
98-22740
Health Insurance Fund Reimbursement Limit Case

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Articles L.141-1, R.142-24 et R.162-21 du Code de la sécurité sociale

These articles formed the substantive legal basis that the lower court allegedly failed to properly apply, leading to the cassation.

article L.141-1 du Code de la sécurité sociale

The lower court failed to investigate whether the hospital closer to the domicile was appropriate, as required by this article, which led to the decision being deprived of a legal basis.

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 7 mars 2001

The primary operative order is the cassation and annulment of the lower court's judgment.

Condamne M. X... aux dépens

This provision mandates the allocation of litigation costs in the dispositive.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en ses deuxième et troisième branches :

Vu les articles L.141-1, R.142-24 et R.162-21 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que M. X..., domicilié à Mandelieu, a subi une intervention chirurgicale dans une clinique de Paris où il a été hospitalisé du 17 au 25 août 1999 ; que la caisse d'assurance maladie a limité sa participation aux frais de séjour dans la limite du tarif de responsabilité du Centre hospitalier de Nice, plus proche de son domicile ; que l'intéressé a formé un recours contre cette décision ;

Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les frais exposés par M. X..., la décision attaquée énonce essentiellement que seul l'Institut mutualiste de Paris pouvait pratiquer la technique opératoire de la coelioscopie moins pénalisante pour l'intéressé ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'étant saisi de la question de savoir si M. X... pouvait recevoir des soins appropriés à son état dans un établissement plus proche de son domicile, le Tribunal, qui n'a pas recherché, au besoin après mise en oeuvre d'une expertise médicale, dans les formes de l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, si le Centre hospitalier de Nice ne constituait pas la structure appropriée, a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 7 mars 2001, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un novembre deux mille deux.