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01-20228 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Psychiatrist's Surveillance Fees

Numéro de cause 01-20228
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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The Supreme Court rejected an appeal by a primary health insurance fund that refused to cover the surveillance fees of a single psychiatrist treating 45 hospitalized patients in an approved psychiatric clinic. The appellate court had ruled in favor of the practitioner, determining that the daily per-patient surveillance fee was due because the specialist physician was supervising fewer than thirty patients, and the clinic was not legally required to employ a second physician for its 45 beds, thus justifying the reimbursement despite the health fund's argument regarding insufficient constant surveillance due to the doctor's outside practice.

Regeste Legislator

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article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund v. Psychiatrist's Surveillance Fees: The appellate court had ruled in favor of the practitioner, determining that the daily per-patient surveillance fee was due because the specialist physician was supervising fewer than thirty patients, and the clinic was not legally required to employ a second physician for its 45 beds, thus justifying the reimbursement despite the health fund's argument regarding insufficient constant surveillance due to the doctor's outside practice.

Mots-clés

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caisses d'assurance-maladie assurance maladie prise en charge de la psychothérapie autorisation de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie décisions en matière médicale choix du fournisseur de prestations

Dispositions légales citées

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article R.162-52 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
REJETTE le pourvoi
This is the main order rejecting the appeal.
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile
Cited in the dispositive concerning the rejection of demands related to Article 700.
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88-17372
Health Insurance Fund v. Physician on Cumulative Fees for Surveillance and Specialist Act
22-24791
Health Insurance Fund v. Public Health Establishment (Psychiatric Care Pricing and Interest Calculation)
98-10527
Health Insurance Fund v. Emergency Physicians' Association Regarding Post-Operative Surveillance Fees
12-29114
Association v. Health Insurance Fund on Patient Transport Costs
88-17371
Supreme Court Clarifies Limits on Fee Accumulation Prohibition for Physician Services

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
REJETTE le pourvoi

This is the main order rejecting the appeal.

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile

Cited in the dispositive concerning the rejection of demands related to Article 700.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les honoraires de surveillance médicale de M. X..., médecin psychiatre qui avait effectué seul la surveillance des patients hospitalisés dans une clinique psychiatrique agréée pour 45 malades ; que la cour d'appel (Pau, 25 janvier 2001) a accueilli le recours du praticien ;

Attendu qu'il est fait grief à la cour d'appel d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen :

1 / que l'honoraire de surveillance par jour et par malade examiné est dû dans les maisons de santé pour maladie mentale à la condition que le nombre de médecins qualifiés en neuropsychiatrie ou en psychiatrie assurant une surveillance constante dans l'établissement soit au moins d'un médecin pour trente malades ; qu'en décidant ainsi que l'honoraire de surveillance doit être remboursé dès lors que le médecin spécialiste n'effectue pas plus de trente consultations de surveillance et peu important que l'établissement de soins ne dispose pas d'un médecin spécialisé pour trente malades, la cour d'appel a violé l'article 20 d de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, ensemble l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale ;

2 / qu'en s'abstenant de rechercher si la Clinique Mirambeau assurait à ses patients une surveillance constante, quand la CPAM soutenait que le docteur X..., seul médecin qualifié de l'établissement, exerçait à l'extérieur une activité libérale, ce qui impliquait nécessairement que la surveillance des patients n'était pas constante et après avoir constaté que ce praticien n'effectuait en moyenne que 14 actes de surveillance, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 20 d de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, ensemble l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que la cour d'appel, qui a constaté que la clinique, qui comportait 45 lits, n'était pas tenue d'engager un second médecin et que M. X... assurait la surveillance de moins de trente malades, a légalement justifié sa décision ; que, sur sa première branche, le moyen ne saurait être accueilli ;

Et attendu, ainsi que le fait valoir le mémoire en défense, que la deuxième branche du moyen est nouvelle et mélangée de fait et de droit, partant irrecevable ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette l'ensemble des demandes ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre deux mille deux.