Social Security Benefits Appeal Regarding Medical Billing Codes and Mandated Expertise

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur la recevabilité du pourvoi, contestée par la défense :

Attendu que Mme X... soulève l'irrecevabilité du pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie contre l'arrêt de la cour d'appel, au motif que celui-ci, ordonnant une expertise, ne peut être considéré comme ayant tranché le fond du litige ;

Mais attendu qu'eu égard à la portée qui s'attache à l'avis de l'expert désigné en application de l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, la décision qui, dans un litige relevant de cette procédure, ordonne une expertise, tranche par là même une question touchant au fond du droit et est donc susceptible d'un pourvoi immédiat ;

que le pourvoi est, dès lors, recevable ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer sur le moyen qui n'est pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ;

Mais sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :

Vu l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble le chapitre II du titre XI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions d'une nomenclature fixée par arrêté ministériel ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, qu'entre le 13 septembre 1989 et le 9 août 1990, Mme X..., médecin, a pratiqué des échographies au profit de patientes enceintes qu'elle a cotées K 30 ou K 35 ; qu'à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie, se fondant sur l'avis de son médecin-conseil, selon lequel la cotation à retenir pour un certain nombre de ces actes était K 15, a assigné Mme X... en paiement de dommages-intérêts ;

Attendu que le tribunal des affaires de sécurité sociale, statuant sur renvoi après cassation (n 9320413, 18 janvier 1996), a ordonné une expertise médicale technique donnant pour mission à l'expert de dire pour chaque cas dont la cotation est discutée si l'échographie pratiquée par le docteur X... correspond à une échographie pelvienne cotée K 30 ou à une échographie de surveillance de grossesse cotée K 15 ;

Attendu que pour confirmer ce jugement, la cour d'appel (Versailles, 27 mars 2001) énonce essentiellement que l'expertise est nécessaire pour cerner l'état du malade, en l'espèce, le stade d'évolution de la grossesse ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la nomenclature, dont les dispositions ont une portée réglementaire, ne mentionnant aucun acte coté K 30 au titre des actes liés à la gestation et à l'accouchement, le stade de la grossesse des patientes n'avait pas lieu d'être déterminé, de sorte que seule la cotation K 15 était applicable, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la troisième branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 7 septembre 1999, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ;

Dit n'y avoir lieu à renvoi ;

Fait droit à la demande de la Caisse ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un novembre deux mille deux.