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01-21072 Généré par l'IA

Social Security Fund Reimbursement for Unapproved Medically Assisted Procreation

Numéro de cause 01-21072
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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A social security fund sought reimbursement from a clinic and a laboratory for costs associated with medically assisted procreation procedures (oocyte retrieval and in vitro fertilization), arguing these acts were performed without the required prior agreement. The Court of Appeal upheld the reimbursement order, despite finding that the lack of prior agreement was the fault of the gynecologists, not the clinic or laboratory. On appeal, the clinic and laboratory argued that the obligation to reimburse under the Social Security Code only applies when the healthcare professional fails to adhere to the nomenclature, or that hospitalization itself is not subject to the prior agreement requirement. The Supreme Court rejected the appeal, reasoning that regardless of who was at fault for the missing prior agreement, the clinic and laboratory unjustly received funds that were not due, triggering their obligation to restitute those sums under civil code provisions concerning unjustified enrichment.

Regeste Legislator

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article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund Reimbursement for Unapproved Medically Assisted Procreation: The Court of Appeal upheld the reimbursement order, despite finding that the lack of prior agreement was the fault of the gynecologists, not the clinic or laboratory. On appeal, the clinic and laboratory argued that the obligation to reimburse under the Social Security Code only applies when the healthcare professional fails to adhere to the nomenclature, or that hospitalization itself is not subject to the prior agreement requirement. The Supreme Court rejected the appeal, reasoning that regardless of who was at fault for the missing prior agreement, the clinic and laboratory unjustly received funds that were not due, triggering their obligation to restitute those sums under civil code provisions concerning unjustified enrichment.

Mots-clés

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caisse de compensation remboursement de frais prestation en cas de maternité fécondation in vitro couverture maladie universelle constitution de sûretés

Dispositions légales citées

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article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
article 700 du nouveau Code de procédure civile
This article was cited in the dispositive when rejecting the claim for legal costs made by the Caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe.
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99-12908
Social Security Fund v. Clinic (Oocyte Retrieval Hospitalization)
94-11946
Social Security Reimbursement for Non-Listed Medical Procedure
97-14210
Social Security Fund v. Insured Regarding Fifth IVF Attempt Reimbursement
19-15367
Social Security Reimbursement for IVF Abroad Despite Age Limit
00-15658
Social Security Fund v. Practitioner (Reimbursement for Unlisted Medical Procedures)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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article 700 du nouveau Code de procédure civile

This article was cited in the dispositive when rejecting the claim for legal costs made by the Caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur les deux moyens, réunis :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à la Clinique du Tertre Rouge le remboursement de sommes correspondant aux frais d'hospitalisation de patientes ayant subi des prélèvements ovocytaires et au laboratoire J. Faucheus, le remboursement de sommes correspondant aux frais de fécondation in vitro au motif que ces actes de procréation médicalement assistée n'avaient pas fait l'objet d'une entente préalable ; que la cour d'appel (Angers, 16 juin 2001) a rejeté le recours de la clinique et du laboratoire ;

Attendu que la Clinique du Tertre Rouge et le Laboratoire J. Faucheus font grief à l'arrêt attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le premier moyen, que l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale implique que le professionnel de la santé, à qui l'organisme de sécurité sociale réclame la restitution des sommes versées, n'ait pas respecté la nomenclature; que dès lors, en l'espèce, en considérant, après avoir constaté que l'inobservation de la formalité relative à l'entente préalable ne leur était pas imputable, que la clinique du Tertre Rouge et le laboratoire FAUCHEUS devaient restituer à la CPAM de la Sarthe les sommes versées en remboursement de leurs frais et honoraires, en raison de l'absence d'entente préalable entre les gynécologues et la Caisse, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations au regard des dispositions de l'article susvisé, violant ainsi ledit article, ensemble les articles 1235 et 1376 du Code civil ;

et, selon le second moyen propre à la clinique, d'une part, que l'hospitalisation, y compris pour des actes de procréation médicalement assistée, n'est pas en elle-même soumise à la formalité de l'entente préalable, et une hospitalisation est nécessaire pour réaliser ces actes ; qu'en l'espèce, en se fondant sur le défaut d'entente préalable pour considérer que la Clinique du Tertre Rouge devait restituer les sommes qui lui avaient été versées pour l'hospitalisation de patientes aux fins de pratiquer des actes de procréation médicalement assistée, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et R. 184-I-5 du Code de la santé publique, ensemble les articles 1235 et 1376 du Code civil et, d'autre part, qu'en omettant de répondre aux conclusions d'appel de la Clinique du Tertre Rouge faisant valoir que l'hospitalisation des patientes ayant subi des actes de procréation médicalement assistée n'était pas en elle-même soumise à la formalité de l'entente préalable, la cour d'appel a violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;

Mais attendu qu'il résulte des articles 1235 et 1376 du Code civil que ce qui a été payé sans être dû est sujet à répétition et que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s'oblige à le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu ; qu'ayant relevé que même si l'absence d'entente préalable ne leur était pas imputable et ressortait de la responsabilité des médecins gynécologues, il n'en demeurait pas moins que la clinique et le laboratoire avaient perçu par erreur des sommes qui n'étaient pas dues, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de répondre à un moyen inopérant, a légalement justifié sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Clinique du Tertre Rouge et Le Laboratoire d'analyses médicales J. Faucheus aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du trente janvier deux mille trois.