Healthcare Clinic v. Social Security Fund: Reimbursement for Coronary Angioplasty Classification

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, modifié par les arrêtés du 29 janvier 1997 et du 28 février 1998 ensemble l'arrêté du 29 juin 1978 relatif aux soins particulièrement coûteux ;

Attendu que le premier de ces textes, dans sa rédaction antérieure à l'arrêté du 29 janvier 1997, ne mentionnait pas les actes d'angioplastie ; que ces interventions ont été inscrites par le deuxième de ces textes dans le titre III (radiologie interventionnelle) de la quatrième partie (nomenclature des actes médicaux de radiologie vasculaire et d'imagerie interventionnelle); que le troisième texte visé a procédé, au sein de l'article 2 (actes de chirurgie) de la section 2 (artères et veines) du chapitre V du titre II de la deuxième partie, à un renvoi aux interventions endo-vasculaires effectuées avec un amplificateur de brillance numérisé, inscrites dans la quatrième partie de la nomenclature ;

que le dernier texte visé considère comme relevant de la chirurgie à soins particulièrement coûteux les interventions de chirurgie cardio-vasculaire à condition que le coefficient du premier acte soit égal ou supérieur à 150 ;

Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a refusé à la clinique Saint-Gatien le remboursement, dans la catégorie des soins particulièrement coûteux, d'angioplasties coronaires pratiquées sur plusieurs patients, au motif qu'il ne s'agissait pas de gestes chirurgicaux, condition nécessaire pour que des actes soient admis au bénéfice de cette tarification particulière ;

Attendu que pour rejeter les demandes de la clinique, l'arrêt confirmatif attaqué a relevé que les angioplasties étaient classées depuis l'arrêté du 29 janvier 1997, parmi les actes médicaux de radiologie vasculaire et d'imagerie interventionnelle, qu'elles ne constituaient donc pas des gestes chirurgicaux, et qu'avant l'entrée en vigueur de cet arrêté, l'angioplastie était remboursée par assimilation, ce qui n'imposait pas aux Caisses la prise en charge des frais supplémentaires afférents aux soins particulièrement coûteux ;

Attendu cependant, qu'en statuant ainsi, alors que l'arrêté du 28 février 1998 a assimilé les interventions endo-vasculaires effectuées avec un amplificateur de brillance numérisé aux actes individualisés de chirurgie artérielle, la cour d'appel qui n'a pas recherché à quelle date avaient été exécutés les actes litigieux, a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les deux autres branches :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 11 septembre 2001, entre les parties, par la cour d'appel de Poitiers ; remet en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Limoges ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Vienne, la Direction régionale des affaires de sécurité sociale de Poitiers et la Direction régionale des affaires de sécurité sociale Centre aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette l'ensemble des demandes ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier deux mille trois.