Health Insurance Fund v. Ambulatory Surgery Clinic (Excess Capacity Reimbursement)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA clinic, authorized to operate an ambulatory surgery unit with a specific capacity, was sued by a health insurance fund to recover payments (for patient reception and operating room packages) made for services provided in excess of its authorized 1995 capacity. The clinic contested the fund's claim by challenging the legality of the prefectural decree setting its capacity, arguing the lower court should have suspended proceedings to allow judicial review of the administrative act, and claiming the recovery was unjustified without proof of prejudice to the fund. The Court of Cassation upheld the lower court's decision, reasoning that the prefectural decree had been based on a ministerial decree later validated by law, and since the clinic had not previously challenged the decree's regulatory criteria before the administrative judge, the challenge to its legality was not serious enough to warrant a stay of proceedings, and the fund was indeed entitled to reimbursement for payments made unduly for services exceeding the authorized capacity.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1376 du Code civil, REJETTE le pourvoi, Condamne la société Clinique Saint-André aux dépens; Health Insurance Fund v. Ambulatory Surgery Clinic (Excess Capacity Reimbursement): The clinic contested the fund's claim by challenging the legality of the prefectural decree setting its capacity, arguing the lower court should have suspended proceedings to allow judicial review of the administrative act, and claiming the recovery was unjustified without proof of prejudice to the fund. The Court of Cassation upheld the lower court's decision, reasoning that the prefectural decree had been based on a ministerial decree later validated by law, and since the clinic had not previously challenged the decree's regulatory criteria before the administrative judge, the challenge to its legality was not serious enough to warrant a stay of proceedings, and the fund was indeed entitled to reimbursement for payments made unduly for services exceeding the authorized capacity.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the core dispositive order, resulting in the rejection of the appeal.
This provision concerns the decision on legal costs imposed on the losing party.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la société Clinique Saint-André, société anonyme dont le siège est ...,
en cassation d'un arrêt rendu le 30 novembre 1999 par la cour d'appel de Nancy (Chambre sociale), au profit :
1 / de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Nancy, dont le siège est ...,
2 / de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Lorraine, dont le siège est ...,
défenderesses à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
Vu la communication faite au Procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 31 janvier 2002, où étaient présents : M. Ollier, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Thavaud, conseiller rapporteur, M. Duffau, conseiller, M. Petit, Mme Guihal-Fossier, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Thavaud, conseiller, les observations de la SCP Nicolay et de Lanouvelle, avocat de la société Clinique Saint-André, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur les deux moyens réunis, le second pris en ses quatre branches :
Attendu qu'autorisée par arrêté préfectoral du 9 juillet 1993 à exploiter une unité pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire, la société Clinique Saint-André (la clinique) a conclu avec les organismes sociaux, le 30 juin 1994, une convention définissant avec effet au 1er mars 1993 les tarifs de prestations de cette structure ; que la clinique ayant dépassé, au titre de l'année 1995, la capacité d'accueil autorisée, la caisse primaire d'assurance maladie lui a réclamé le remboursement des forfaits d'accueil et de suivi des patients (FAS) et des forfaits de salle d'opération qu'elle estimait lui avoir indûment payés au cours de cette période ; que la cour d'appel (Nancy, 30 novembre 1999) a débouté la clinique de son recours ;
Attendu que la société Clinique Saint-André fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir statué ainsi, alors, selon les moyens :
1 / que le juge judiciaire est tenu de surseoir à statuer lorsqu'est invoquée devant lui l'illégalité d'un acte administratif et qu'il existe une difficulté sérieuse à cet égard ; qu'en l'espèce, où pour s'opposer à l'action en répétition de l'indu de la Caisse, la Clinique Saint-André a fait valoir l'illégalité de l'arrêté préfectoral du 9 juillet 1993 limitant à trois places la capacité de sa structure ambulatoire, et ce pour avoir pris en référence la période d'activité visée par l'article 2 de l'arrêté ministériel du 12 novembre 1992, la cour d'appel, qui n'a pas recherché elle-même si une telle référence était fondée en droit et qui a refusé de surseoir à statuer, a violé l'article 24 de la loi du 31 juillet 1991 et l'article 1376 du Code civil ;
2 / que la rémunération de l'environnement d'un acte d'anesthésie ou chirurgical dépend de la nature de l'acte à réaliser, quel que soit le mode d'hospitalisation des patients ; qu'en l'espèce où la cour d'appel n'a pas limité l'action de la Caisse au remboursement des seuls forfaits d'accueil des patients accueillis en surnombre par la Clinique Saint-André dans le cadre de sa structure ambulatoire, celle-ci a violé l'article R. 712-2-1 du Code de la santé publique et l'article 8 de l'arrêté du 24 février 1994 approuvant l'avenant "structure de chirurgie et d'anesthésie ambulatoire" et pris pour l'application de l'article 7 de la Convention nationale de l'hospitalisation privée ;
3 / qu'en l'espèce, où la Clinique Saint-André sollicitait seulement que la rémunération découlant de l'environnement des actes chirurgicaux lui soit accordée, la cour d'appel, qui a considéré que la clinique s'opposait au remboursement du coût des actes de chirurgie et d'anesthésie effectués au-delà de ses capacités normales, a dénaturé les prétentions dont elle était saisie, violant l'article 4 du nouveau Code de procédure civile ;
4 / que l'inexécution d'une obligation conventionnelle ne donne lieu à réparation que si elle est à l'origine d'un préjudice ; qu'en l'espèce, où pour accueillir l'action en remboursement de la Caisse, la cour d'appel, qui s'est contentée de constater que la Cinique Saint-André n'avait pas respecté certains de ses engagements sans caractériser le préjudice subi de ce fait par la Caisse, a violé les articles 1134 et 1147 du Code civil ;
5 / que les structures de soins ambulatoires ont pour vocation d'éviter une hospitalisation à temps complet ; qu'en l'espèce où la cour d'appel a accueilli le principe de l'action de la Caisse, sans rechercher, ainsi qu'elle y était pourtant invitée, si les patients accueillis en surnombre dans la structure ambulatoire de la Clinique Saint-André n'auraient pas été admis, à défaut, dans une structure d'hospitalisation complète, celle-ci a violé les articles R. 712-2-1 et D. 712-30 du Code de la santé publique ;
Mais attendu qu'ayant relevé que l'arrêté ministériel du 12 novembre 1992 avait été validé par la loi n° 96-452 du 28 mai 1996, que l'arrêté préfectoral du 9 juillet 1993 avait fixé la capacité d'accueil de la structure ambulatoire en fonction de sa consistance à la date de publication de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 et que la clinique n'avait saisi le juge administratif d'aucun recours tenant aux critères réglementaires d'appréciation retenus par cet arrêté préfectoral, les juges du fond ont pu décider que la contestation de la clinique relative à la légalité du même arrêté n'était pas sérieuse et que la demande de sursis à statuer n'était pas justifiée ;
Et attendu qu'ayant relevé que les prestations litigieuses avaient été versées à la clinique au titre de soins prodigués au-delà de la capacité d'accueil autorisée de sa structure ambulatoire, de sorte que la somme réclamée lui avait été indûment payée, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de répondre à un moyen inopérant, a décidé à bon droit que la caisse était fondée en sa demande de répétition desdites prestations ;
D'où il suit qu'elle a, sans dénaturation, légalement justifié sa décision ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Clinique Saint-André aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un mars deux mille deux.