Primary Health Insurance Fund Coverage for Excluded Medical Biology Acts
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social chamber of the Court of Cassation overturned a decision by the social security tribunal which had ordered a primary health insurance fund to cover four laboratory exams performed on an individual, despite the fund's refusal based on the acts not being listed in the nomenclature of medical biology acts. The Court reasoned that the tribunal erred by ordering coverage based on the necessity of the treatment, the equivalence to hospital care, and potential cost savings, because social security benefits cannot cover medical biology acts that are explicitly excluded from the official nomenclature as stipulated by the relevant articles of the Social Security Code and ministerial decree.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L.162-14 et R.162-18 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Primary Health Insurance Fund Coverage for Excluded Medical Biology Acts: The Court reasoned that the tribunal erred by ordering coverage based on the necessity of the treatment, the equivalence to hospital care, and potential cost savings, because social security benefits cannot cover medical biology acts that are explicitly excluded from the official nomenclature as stipulated by the relevant articles of the Social Security Code and ministerial decree.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles, along with the nomenclature, were violated by the lower court in refusing to cover non-listed laboratory acts, leading to the cassation of the decision.
Applied to resolve the dispute definitively without referral after cassation.
Cited to reject the request for costs made by the CPAM of Essonne.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Essonne, dont le siège est Immeuble Ile-de-France, ...,
en cassation d'un jugement rendu le 11 mai 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry, au profit de M. André X..., demeurant ...,
défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
Vu la communication faite au Procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 21 mars 2002, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Slove, conseiller référendaire rapporteur, M. Dupuis, conseiller, M. Petit, conseiller référendaire, Mme Barrairon, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Slove, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM de l'Essonne, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.162-14 et R.162-18 du Code de la sécurité sociale, ensemble la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985 ;
Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge quatre examens de laboratoire, prescrits à M. X..., au motif que ces actes ne figuraient pas à la nomenclature des actes de biologie médicale ;
Attendu que, pour accueillir le recours de M. X..., le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry, 11 mai 2000) énonce que le traitement suivi est identique à celui suivi en milieu hospitalier qui a été pris en charge, que les contrôles sanguins étaient indispensables pour apprécier la qualité du traitement et que le suivi du traitement à domicile a également permis d'effectuer des économies par rapport à la prolongation d'un séjour hospitalier ;
Qu'en statuant ainsi, alors que les prestations non inscrites à la nomenclature des actes de biologie médicale ne peuvent être prises en charge par les organismes sociaux, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 mai 2000, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry ;
Dit n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE le recours de M. X... ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de l'Essonne ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois mai deux mille deux.