Wisdom Tooth Extraction Urgency Requirement for Coverage
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA patient appealed a decision refusing social security coverage for the extraction of two wisdom teeth under general anesthesia, arguing that the procedure required immediate care dispensing with the prerequisite agreement from the health insurance fund. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that for an act requiring prior agreement to be covered without that agreement, the practitioner must explicitly mention the urgency on the request for agreement, and since the practitioner had only cited a "relative" urgency, the lower court was justified in denying coverage.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi, Condamne Mme Y... aux dépens; Wisdom Tooth Extraction Urgency Requirement for Coverage: The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that for an act requiring prior agreement to be covered without that agreement, the practitioner must explicitly mention the urgency on the request for agreement, and since the practitioner had only cited a "relative" urgency, the lower court was justified in denying coverage.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the operative part of the final order, rejecting the appeal.
This is the order regarding the allocation of costs in the final judgment.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu que, le 28 juin 1997, M. X..., stomatologue, a procédé sur la personne de Mme Y... à l'extraction sous anesthésie générale de deux dents de sagesse, que la CPAM, à défaut d'entente préalable, a refusé de prendre en charge ;
Attendu que Mme Y... fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes, 28 octobre 1999) d'avoir rejeté son recours alors, selon le moyen, que la dispense de l'entente préalable se justifiait par l'urgence manifeste dans laquelle l'opération avait eu lieu, et d'avoir ainsi violé l'article 7 C de la nomenclature générale des actes professionnels et l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'il résulte de ces textes qu'un acte soumis à entente préalable, dispensé avant l'accord de la caisse d'assurance maladie, ne peut être pris en charge par celle-ci que si la mention de l'urgence est portée sur la demande d'entente par le praticien ; qu'en relevant en l'espèce que M. X... n'avait visé sur la demande présentée le 27 août 1997 qu'une urgence qualifiée par lui de "relative", le tribunal a légalement justifié sa décision ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne Mme Y... aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre deux mille deux.