Social Security Fund Reimbursement of Implantable Medical Device
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe primary social security fund refused to reimburse an implantable medical device because the conformity label provided did not match the current applicable code, leading a private hospital to successfully sue for coverage. The appellate court rejected the fund's appeal, reasoning that while the regulation requires an adhesive label on the billing form for reimbursement of implantable medical devices, this requirement does not preclude the possibility of rectifying an incomplete billing submission by providing the correct label within the statutory limitation period.
Regeste Legislator
Généré par l'IAVu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, REJETTE le pourvoi; Social Security Fund Reimbursement of Implantable Medical Device: The appellate court rejected the fund's appeal, reasoning that while the regulation requires an adhesive label on the billing form for reimbursement of implantable medical devices, this requirement does not preclude the possibility of rectifying an incomplete billing submission by providing the correct label within the statutory limitation period.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was cited in the dispositive to condemn the CPAM to pay a sum to the hospital for legal expenses.
This is the final order regarding the appeal itself, implicitly based on the rejection of the sole ground of appeal.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge un clou médullaire au motif que le code indiqué sur l'étiquette de conformité ne correspondait pas au nouveau code applicable au type d'implant en cause ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Nanterre, 9 mai 2000) a accueilli la demande de l'hôpital privé d'Antony ;
Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen :
1 / qu'en jugeant que "le clou médullaire dont s'agit n'est pas visé à l'arrêté" et qu'il "reste au TIPS puisque la Caisse produit une mise à jour NO 1/99 où ledit clou figure toujours sur facture" et en se fondant dans le même temps sur le fait que "l'arrêté ne prévoit pas de sanction en l'absence de mise en conformité dans le délai de six mois" pour juger que " la mise en conformité peut intervenir dans le délai de la prescription biennale, le Tribunal a entaché sa décision d'une contradiction de motifs et violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;
2 / qu'il est prévu au Titre III, chapitre I du TIPS que la prise en charge des dispositifs médicaux implantables par les Caisses est subordonnée à l'apposition sur le volet de facturation adressé aux organismes de l'étiquette autocollante, sur laquelle figurent les mentions réglementaires permettant d'identifier précisément le produit dont le remboursement est requis ; que ce texte ne prévoit aucune possibilité de régularisation postérieurement à l'introduction de la demande initiale qui ne porte une étiquette non conforme ; qu'en décidant cependant que l'hôpital d'Antony pourrait procéder à la régularisation et obtenir le remboursement du matériel litigieux à condition d'adresser à la Caisse, dans le délai de la prescription, une vignette conforme, le Tribunal a violé le texte précité ;
3 / qu'en tout état de cause, le fait que l'arrêté du 3 novembre 1997 ne prévoit aucune sanction en l'absence de mise en conformité dans le délai de 6 mois prévu pour la mise en conformité avec la nouvelle législation ne permet en rien d'affirmer que la demande de remboursement concernant un dispositif implantable peut faire l'objet d'une régularisation lorsqu'elle a été formulée, bien après l'écoulement de ce délai, sans que soit produite la vignette réglementaire ; que le Tribunal a cependant cru pouvoir déduire de cette absence de sanction spécifique et de l'existence d'un délai biennal pour formuler la demande de prise en charge qu'une régularisation consistant à produire l'étiquette réglementaire postérieurement à la demande de remboursement devait être regardée comme valable ; qu'en procédant ainsi, le Tribunal s'est fondé sur des motifs inopérants et a privé sa décision de base légale au regard des dispositions du Titre III, chapitre 1 du Tarif interministériel des prestations sanitaires ;
Mais attendu qu'il résulte des dispositions du chapitre 1er du Titre III du tarif interministériel des prestations sanitaires dans leur rédaction applicable en la cause que si la prise en charge des dispositifs médicaux est soumise à l'apposition sur le volet de facturation de l'étiquette détachable autocollante correspondant aux produits en cause, cette exigence n'exclut pas la possibilité de régulariser un volet de facturation qui serait incomplet ; que c'est dès lors à bon droit que le tribunal a décidé que l'établissement hospitalier pouvait adresser les vignettes à la Caisse dans le délai de la prescription ;
Et attendu que les première et troisième branches s'attaquent à un motif surabondant ; d'où il suit que le moyen ne peut être accueilli en aucune de ses branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM du Val-de-Marne aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la CPAM du Val-de-Marne à payer à l'hôpital privé d'Antony la somme de 1 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. Trédez, conseiller le plus ancien en ayant délibéré, en remplacement de M. Gougé, conformément aux articles 452 et 456 du nouveau Code de procédure civile, en son audience publique du dix octobre deux mille deux.