Insured Party v. Social Security Tribunal Regarding Coverage of Non-Nomenclatural Surgical Procedure
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party appealed a social security tribunal's decision, which upheld the refusal by the primary health insurance fund to cover a specific surgical procedure ("gingivectomy as an access route for flap operations," coded "DC 80") on the grounds that it was not listed in the general nomenclature of professional acts. The insured argued the tribunal failed to identify the exact act and neglected to rule on the potential provisional admission of the act based on national dental committee provisions. The Supreme Court rejected the appeal, finding that the tribunal legally justified its decision by confirming the act was absent from the nomenclature, thus not requiring further inquiry into the exact designation or provisional admission status.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, Article 700 du nouveau Code de procédure civile; Insured Party v. Social Security Tribunal Regarding Coverage of Non-Nomenclatural Surgical Procedure: The insured argued the tribunal failed to identify the exact act and neglected to rule on the potential provisional admission of the act based on national dental committee provisions. The Supreme Court rejected the appeal, finding that the tribunal legally justified its decision by confirming the act was absent from the nomenclature, thus not requiring further inquiry into the exact designation or provisional admission status.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court expressly rejected the application for costs filed by the Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine under this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que Mme X... s'est vu refuser par la Caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge d'une 'gingivectomie comme voie d'accès pour les opérations en lambeau'' sous la cotation 'DC 80 ' aux motifs que cet acte ne figurait pas dans la nomenclature générale des actes professionnels ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Nanterre, 9 février 1999) l'a déboutée de son recours ;
Attendu que Mme X... fait grief au jugement d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen :
1 / que l'application de la nomenclature des actes professionnels suppose la connaissance par le tribunal de la désignation de l'acte litigieux ; qu'en se bornant à dire que "selon le praticien conseil, l'acte litigieux ne figure pas à la nomenclature", sans rechercher la désignation de l'acte litigieux, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ;
2 / que dans des conclusions demeurées sans réponse, Mme X... faisait valoir que le Comité dentaire national avait adopté des dispositions provisoires permettant une admission de l'acte litigieux ;
que le tribunal, qui ne s'est pas prononcé sur l'admission de l'acte sur le fondement de ces dispositions, a entaché sa décision d'un défaut de réponse à conclusions, et ainsi violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;
Mais attendu que, sans encourir les griefs du moyen, le tribunal, ayant constaté que l'acte de gingivectomie comme voie d'accès pour les opérations en lambeau ne figurait pas à la nomenclature, a légalement justifié sa décision ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille deux.